تغییر مهم در این گایدلاین ، این است که تفسیر، پیگیری و درمان در کانسر سرویکس از یک رویکرد مبتنی بر نتایج جاری بیمار  (Result - based) به یک رویکرد مبتنی بر ریسک (Risk - based guideline)   تغییر یافته است.

بدین ترتیب که ریسک بیمار در حال حاضر (Immediate risk) و طی 5 سال آینده برای ابتلا به + CIN3 چقدر می باشد.

دیده شده است که در اولین دور غربالگری ، شانس پیدا کردن + CIN3 بیشتر از دوره های بعدی غربالگری است و در نتیجه گنجاندن HPV Test در اولین مرحله شروع غربالگری به افزایش حساسیت پروتکل غربالگری کمک می کند.

اشخاصی که یک تست HPV منفی دارند، امکان ابتلا به + CIN3  طی 5 سال در این افراد 0.14% است و خیلی کم است و در نتیجه فواصل 5 ساله بین غربالگری ها (اگر بر مبنای co-test و یا HPV alone screening باشد) یک فاصله نسبتاً ایمنی در نظر گرفته می شود.

و مهمترین رویکرد این می باشد که یک تست HPV مثبت و یا یک آبنورمالیتی سیتولوژی برای چه مدتی در فرد باقی مانده و این استمرار در مثبت بودن تست HPV و پایدار بودن آبنورمالیتی سیتولوژی است که اهمیت داشته و می تواند خطر ریسک ابتلا به + CIN3 را افزایش دهد.

که فاکتورهای دخیل در محاسبه ریسک عبارتند از:

1. نتیجه غربالگری فعلی

2. نتیجه غربالگری قبلی

3. نتایج کولپوسکوپی و بیوپسی بیمار

4. سن بیمار

5. ایمنوساپرس بودن بیمار

در یک توافقی که در سال 2017  بین موسسه ملی کانسر (National Cancer Institute = NCI) و ASCCP انجام شد، قرار بر این شد که ست آپ جدید این گایدلاین بر مبنای ساختاری برای تعیین ریسک مورد استفاده قرار گیرد. 

برای تهیه گایدلاین ها هفت گروه کاری تشکیل شد که  آستانه عمل (Action Thresholds) را تعیین کرده و ده ها سازمان آمریکایی در تهیه و همکاری با این گروه های کاری دخیل بوده اند.

در آینده با اطلاعات جدیدی که کسب شود و روی ریسک بیمار تاثیر بگذارد (از جمله افزودن سابقه واکسیناسیون در کشورهایی که از سنین 9 الی 11 سالگی واکسیناسیون ملی بر علیه HPV انجام داده اند و یا تکنولوژی های جدیدی جهت غربالگری مطرح شود) می تواند مورد استفاده قرار گیرد و ریسک را تغییر دهد، بدون آنکه ساختار تعیین ریسک تغییر کند.

بطور کلی واکسیناسیون سبب کاهش شیوع بیماری HPV در جمعیت جوان می شود و از آنجائیکه میزان ریسک بیماری وابسته به شیوع آن بیماری است ، با کاهش میزان شیوع ، میزان درجه ریسک (risk score) نیز کاهش می یابد و بالطبع مدیریت بیماری نیز تغییر می یابد.

روش محاسبه ریسک بر مبنای مدل ترکیبی شیوع - بروز (prevalence-incidence mixture model) بوده است.

در این مدل با استفاده از ترکیب یک مدل رگرسیون لگاریتمی که شیوع + CIN3 را در هنگام آزمایش (a logistic regression model for CIN 3+ prevalent at the time of the current test) تخمین می زد و مدل خطر نسبی بروز + CIN3 تشخیص داده شده در ویزیت بعدی (a proportional hazards model for incident CIN 3+ detectable at future visit) ریسک محاسبه می شود.

اساس تعیین ریسک در این گایدلاین چه بوده است؟

حدود 1.5  میلیون بیمار ، طی بیش از یک دهه توسط  Kaiser Permanete Northern California (KPNC)   انجام شد و طی آن خطر ایجاد + CIN3 در حالات مختلف تعیین شد که در جداولی ثبت شد و از طریق این جداول می توان ریسک را محاسبه نمود.

بطور کلی این گایدلاین ترکیبی از 36 گایدلاین بوده که نکات مهم این گایدلاین ها عبارتند از:

1. گایدلاین 1 تا 3  در ارتباط با Clinical Action Threshold  که منجر به توصیه های    Surveillance  می شود.

2. گایدلاین 5 تا 6  در ارتباط با Clinical Action Threshold  که منجر به توصیه های    Treatment  می شود.

3.  گایدلاین 8  تحت عنوان تازه های اداره غربالگری به روش HPV alone و یا تحت عنوان Primary Screening by HPV  می باشد.

نکته مهم : یکی از تغییرات مهم در مورد پیگیری موارد High risk HPV می باشد:

3-1 در گایدلاین هشتم تحت عنوان تازه های اداره غربالگری به روش HPV alone و یا تحت عنوان Primary Screening by HPV ، بدنبال یک تست High risk HPV مثبت ( صرف نظر از نوع ژنوتایپ که حتی شامل HPV 16 و HPV 18 می شود) باید درخواست یک تست Reflex cytology (بر روی همان نمونه ای که تست HPV انجام شده است) بعنوان یک توصیه ارجح (Preferred) مطرح شود.

3-2 اگر HPV  بیمار مثبت و از نوع ژنوتایپ 16 و 18 مثبت باشد و امکان تریاژ رفلکس سیتولوژی از همان نمونه وجود ندارد، ارجاع جهت کولپوسکوپی یک توصیه قابل قبول (Acceotable) می باشد.

3-3  فقط در حالت 2-3 دقت شود که اگر تست تریاژ رفلکس سیتولوژی قبل از کولپوسکوپی انجام نشده باشد در زمان کولپوسکوپی ، گرفتن همزمان نمونه برای سیتولوژی توصیه می شود.

4. گایدلاین 10  در ارتباط با بررسی و پیگیری سیتولوژی ها AIS و یا AGC می باشد.

- در بیماران غیر باردار در تمام سنین و با تمام زیر مجموعه های AGC و یا AIS (به جز زمانی که سلول آندومتریال آتیپیک مشخض شده باشد)، کولپوسکوپی فارغ از نتیجه ی تست HPV توصیه می شود.

- انجام ECS در کولپوسکوپی اولیه (به جزء زنان باردار) در این گروه از افراد توصیه می شود.

- تریاژ (تفکیک بیماران) با Reflex HPV testing  توصیه نمی شود.

-  تریاژ بیماران با تکرار سیتولوژی غیر قابل قبول است.

- نمونه گیری از آندومتر برای تمام بیماران 35 سال و یا بیشتر در همه گروههای AGC و یا AIS همراه با کولپوسکوپی و ECS توصیه می شود.

- نمونه گیری از آندومتر برای زنان زیر 35 سالی که میزان ریسک نئوپلازم آندومترشان بر مبنای شواهد کلینیکی (AUB، عدم تخمک گذاری و یا چاقی) دارند توصیه می شود.

در بیمارانی که سلولهای مشخص آتیپیک آندومتر دارند، ارجح است که بررسی اولیه محدود به نمونه برداری از آندومتر و آندوسرویکس باشد و کولپوسکوپی در بررسی اولیه قابل قبول است.

- گایدلاین های 25 تا 28  مربوط به مباحث مراقبت (Surveillance) بعد از آبنورمالیتی ها است که شامل تست های خاص، فواصل فالوآپ های کوتاه مدت و دراز مدت می باشد.