مدیریت زنان باردار با کاریوتایپ نرمال جنین و سطح پایین ‏PAPP-A‏ در خون

گلیکو پروتئین PAPP–A چیست ؟

گلیکوپروتئین ‏PAPP-A‏ توسط جفت و لایه دسیدوا تولید می شود. این مارکر یک آنزیم متالوپپتیداز است که از سلول‌های ‏تروفوبلاستیک جفت (به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی) ترشح می‌شود. 

سطح گلیکوپروتئین
PAPP-A آن در هفته ‌های 11 تا 13 با شیبی نسبتا تند ‏افزایش می‌یابد. 

*زنان بارداری که سطح گلیکو پروتئین
PAPP-A آنان در هفته‌های 11 تا 14 بارداری کمتر از میزان مورد انتظار است، احتمال ‏ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بیشتر خواهد بود.

وظایف مارکر گلیکو پروتئین PAPP-A

1.  این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF-BPو آزاد کردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و ‏در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد.

2. مولکول IGF در تنظیم حمل و نقل گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد.

‏3.  از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز ‏نقش دارد.

‏4.  از شناسایی جنین توسط سیستم ایمنی بدن جلوگیری می کند.‏

‏5.‏  در مینرالیزاسیون ماتریکس استئوبلاست های جنین (و از این رو در استخوان سازی جنین) نقش مهمی دارد.‏

‏6.  در رگ سازی (آنژیوژنزیس) مشارکت دارد.‏

کاهش
 گلیکو پروتئین ‏PAPP-A باعث اختلال در فرآیند تشکیل جفت شده و ممکن است با پیامدهای نامطلوب بارداری ( Adverse Obstetric Outcomes ) همراه باشد. 

پیامدهای نامطلوب کاهش گلیکو پروتئین PAPP – A در بارداری

1. مرگ داخل رحمی جنین (  ( Intra Uterine Fetal Death‏= ‏IUFD

‏2. زایمان زودرس ( ‏Preterm Delivery )

‏3. مسمومیت بارداری ( ‏Preeclampsia‏ )  

‏4. افزایش فشارخون در هنگام بارداری ( ‏Gestational Hypertension‏ )

‏5. محدودیت رشد داخل رحمی  ( ‏Intra Uterine Growth Restriction‏ ) ‌‎=‌‏ ‏IUGR‏ شروع این پیامد در سه ماهه ‏دوم بارداری بوده، از این رو بهتر است با انجام سونوگرافی در هفته 18 تا 20 اولین ارزیابی از این جهت آغاز شود. 

6.  سقط ناگهانی ‏( بویژه در سه ماهه دوم بارداری )‏

در جنین هایی که به روشهای کمک باروری (
Assisted Reproductive Technology )‏ = ART ‏ تشکیل شده اند، ‏سطوح پایین ‏PAPP-A‏ دیده می شود که می تواند منجر به افزایش موارد مثبت کاذب تست های غربالگری سه ماهه اول شده، ‏ولی این سطوح پایین بازتابی از نقص در لانه گزینی می باشد.‏
سطح پایین این مارکر یعنی زمانی که میزان آن به کمتر از ‌‎5
th ‏ پرسنتایل برسد ( بعبارتی سطح MoM‏ آن کمتر از 0.37 باشد) که ‏در اینصورت باعث افزایش ریسک بروز پیامدهای نامطلوب بارداری می شود (این تعریف بر مبنای مطالعه ‏FASTER = First And Second Trimester Evaluation of Risk trial‏ بدست آمده است).

 اگر این میزان به کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل ‏برسد  ( یعنی سطح MoM‏ آن کمتر از 0.2 باشد ) ، نشانه ای از یک وضعیت خطیر در بارداری می باشد.‏

لازم بذکر است چون وزن مادر نقش مهمی در تعیین سطح ‏
PAPP-A MoM‏ دارد و در صورت خطا در وارد کردن وزن مادر ‏در نرم افزار مخصوص غربالگری، قبل از انجام هرگونه کار تشخیصی محاسبه مجدد سطح این مارکر بعد از اصلاح وزن ‏ضروری می باشد.‏

ترکیب کاهش سطح ‏
PAPP-A‏ کمتر از ‌‎5th پرسنتایل) به همراه کاهش مارکرهای بیومتریک (ذیل) در جنین می تواند ریسک ‏IUGR‏ را تا 6 برابر افزایش دهد:‏

1.  وزن تخمینی جنین به کمتر از ‌‎2.5th ‏ پرسنتایل (با توجه به سن جنین) برسد.‏

2.‏  متوسط سن سونوگرافیک جنین بیش از 7 روز از سن تخمین زده شده دقیق جنین ( که یا براساس یک ‏LMP‏ منظم ‏محاسبه شده و یا بر مبنای سونوگرافی دقیق هفته 12 ) کوچکتر باشد.‏

3.  نسبت ‏HC:AC‏ بزرگتر از ‌‎90th ‏ پرسنتایل سن جنینی باشد.‏

4.   AC‏ کمتر از ‌‎10th ‏ پرسنتایل باشد.‏


همینطور کاهش ‏
PAPP-A‏ به کمتر از ‌‎5th ‌‏ پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک ‏IUFD‏ شده و ارزش پیشگویی کننده ‏مثبت (‏PPV‏) احتمال سقط جنین:‏

‏1. قبل از 24 هفتگی حدود 2.2‏

‏2.‏
  بعد از 24 هفتگی حدود 0.6 می باشد.‏

کاهش ‏
PAPP-A‏ به کمتر از ‌‎1th ‌‏ پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک احتمال سقط جنین شده و ارزش پیشگویی کننده ‏مثبت (‏PPV‏) آن:‏

‏1.‏
  قبل از 24 هفتگی حدود 4.5‏

‏2.
  بعد از 24 هفتگی حدود 0.8 می باشد.‏

کاهش ‏
PAPP-A‏ به کمتر از ‌‎1th ‌‏ پرسنتایل می تواند منجر به افزایش ریسک احتمال تولد نوزاد با وزن کم شده و ارزش ‏پیشگویی کننده مثبت (‏PPV‏) آن:‏

‏1.
  برای وزن کمتر از ‌‎10th ‌‏ پرسنتایل حدود 26.3‏

‏2.‏
  برای وزن کمتر از ‌‎5th ‌‏ پرسنتایل حدود 15.8 می باشد.‏

در
‏20% زنانی که سطح ‏PAPP-A‏ کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل دارند، بین هفته 22 تا 24 حاملگی یک داپلر شریان رحمی ‌‏(‏Uterine artery Doppler‏) غیر طبیعی دیده می شود (شریان رحمی شریانی است که خونرسانی از رحم به جنین ‏را بر عهده دارد).‏

در 65% زنان فوق یک پیامد نامطلوب بارداری (‏
Low birth weight, hypertension, preterm birth‏ و سقط ‏جنین) نیز دیده می شود. ‏

بنابراین زنانی که در سه ماهه اول بارداری سطح ‏
PAPP-A‏ پایین دارند باید توسط پزشکشان در ارتباط با افزایش ‏ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری شان آگاه شوند. 

این بیماران علاوه بر انجام آنومالی اسکن دقیق، نیازمند انجام ‏
Uterine artery Doppler‏ هم می باشند.‏

زنانی که سطح ‏
PAPP-A‏ کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل دارند، نیازمند مراقبتهای ویژه (نظیر انجام ‏Uterine artery Doppler  ‏در هفته 19 و بررسی دقیق مارکرهای بیومتریک جنین) بخصوص از نظر سقط در سه ماهه دوم بارداری هستند.‏

زمانی نتیجه ‏
Uterine artery Doppler‏ غیر طبیعی تلقی می شود که:‏

   1.  متوسط ‏RI = Resistive Index‏ یا ایندکس مقاومت عروقی (چپ و راست) بیشتر از 0.7 باشد.

   2.  متوسط ‏RI‏ بیشتر از 0.65 و همراه با یک ‏unilateral diastolic notch‏ (بریدگی یک طرفه در موج ‏دیاستولیک که منجر به افزایش مقاومت عروق شریانی رحمی می شود) باشد.‏

   ‌‏3.  بریدگی دو طرفه در موج دیاستولیک (‏bilateral notches‏) مشاهده شود.‏


نکات مهم در مارکر گلیکو پروتئین PAPP-A

اگر سونوگرافی سه ماهه دوم نرمال بود باید به بیمار اطمینان داده شود که ریسک پیامدهای نامطلوب بارداری وی ‏مشابه با جمعیت نرمال می باشد ‌‏(هرچند که نیازمند بررسی بیشتر از نظر رشد جنین می باشند).‏

اگر آنومالی اسکن نرمال بود ولی یک ‏Uterine artery Doppler‏ غیرطبیعی وجود داشت، بهتر است بین هفته ‌‏28 تا 30 حاملگی یک سونوی دقیق جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک ‏انجام شود. این بیماران ریسک بالایی برای پره اکلامپسی هم دارند که اگر ریسک فاکتور دیگری ندارند باید از هفته ‌‏20 بارداری بطور مرتب (هر 4 هفته یکبار تا 30 هفتگی) ویزیت شده و سطح فشار خونشان چک شود.‏

اگر پارامترهای بیومتریک در آنومالی اسکن غیرطبیعی ولی ‏Uterine artery Doppler‏ نرمال بود، ریسک ‏IUGR‏ زودرس و مرگ جنین افزایش می یابد. بنابراین باید یک سونوگرافی در هفته 24 تا 28 حاملگی جهت ارزیابی ‏رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک درخواست شود. ‏

اگر پارامترهای بیومتریک در آنومالی اسکن غیرطبیعی و ‏Uterine artery Doppler‏ هم غیر طبیعی بود، ریسک ‏IUGR‏ زودرس و مرگ جنین افزایش می یابد. بنابراین بهتر است این بیماران به یک متخصص پریناتولوژی ارجاع ‏داده شوند و یک سونوگرافی در هفته 24 تا 26 حاملگی جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی ‏میزان مایع آمنیوتیک نیز انجام شود. ‏

بطور کلی 89% بیمارانی که ‏
PAPP-A‏ کمتر از ‌‎1th‏ پرسنتایل دارند از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری مشکلی ندارند.‏

 

گایدلاین کلینیکی استرالیا (RCPA)



تاریخ انتشار: 19:9:6 1399/02/30
Shortcut keys: Prev=Right , Next=Left
سایر مطالب
آزمایش PTH یا اندازه گیری هورمون پاراتیروئید نقدی بر آخرین "" دستورالعمل کشوری برنامه ساماندهی پیشگیری از ناهنجاری های کروموزومی جنین "" بازنگری سال 1399 (بخش چهارم ) نقدی بر آخرین "" دستورالعمل کشوری برنامه ساماندهی پیشگیری از ناهنجاری های کروموزومی جنین "" بازنگری سال 1399 (بخش سوم ) نقدی بر آخرین "" دستورالعمل کشوری برنامه ساماندهی پیشگیری از ناهنجاری های کروموزومی جنین "" بازنگری سال 1399 (بخش دوم ) نقدی بر آخرین "" دستورالعمل کشوری برنامه ساماندهی پیشگیری از ناهنجاری های کروموزومی جنین "" بازنگری سال 1399 (بخش اول ) اثر تداخلی هیپر تری گلیسریدیمی در سنجش HbA1c چگونه است? وجود خون در مایع منی (semen) و یا هماتواسپرمیا (همواسپرمیا) نحوه پیگیری موارد ASC-US طبق آخرین راهنمای ASCCP نحوه پیگیری موارد HSIL بر مبنای آخرین دستورالعمل ASCCP نحوه پیگیری موارد ASC-H بر مبنای آخرین دستورالعمل ASCCP نحوه پیگیری موارد وجود سلولهای گلاندولار آتیپیک تغییرات مارکرهای اندازه گیری شده در دوران بارداری در پیامدهای نامطلوب بارداری نحوه پیگیری نمونه نامناسب يا Unsatisfactory در گزارش پاپ اسمير، طبق آخرین دستورالعمل ASCCP کلیات تغییرات گایدلاین 2019 ، ASCCP نسبت به 2012 در غربالگری و مدیریت کانسر دهانه رحم تشخیصی آنتی بادی های آنتی gp210 در سیروز اولیه صفراوی
رفتن به بالای صفحه