دستورالعمل NHS انگلیس برای مدیریت اختلالات انعقادی ناشی از کووید 19
▫️بخش نخست: تشخیص کوآگولوپاتی ناشی از کووید ۱۹

▫️بخش دوم: مدیریت کوآگولوپاتی ناشی از کووید۱۹

《لازم به ذکر است که این دستورالعمل برای موارد خفیف و متوسط و کسانی که در قرنطینه خانگی هستند و یا افراد بستری به دلیل غیر کووید۱۹ نیست و صرفا برای بیماران بستری مبتلا به کووید۱۹ با علائم کوآگولوپاتی و به تشخیص پزشک می‌باشد》

🔳بخش نخست: تشخیص کوآگولوپاتی ناشی از کووید ۱۹

اختلال انعقادی شبیه Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) در بیماری کووید۱۹ نسبتا رایج می‌باشد بخصوص در حالات شدید بیماری. 

از طرف دیگر ترومبوز میکروواسکولار ریه بطور شایعی در اتوپسی بیماران کووید۱۹ گزارش شده است. بنظر می‌رسد این اختلالات ناشی از طوفان سایتوکاینی باشد. 

اختلال انعقادی مشخصا خود را بصورت افزایش D-dimer  و ازدیاد مختصر زمان PT نشان می‌دهد. 

ابتدا سطح فیبرونوژن بالا یا خیلی بالاست (بدلیل التهاب و واکنش های التهابی حاد که CRP هم مثبت می شود) و سپس به حد افزایش متوسط یا خفیف در بیماران در وضعیت شدید افت می‌کند.

 ترومبوسیتوپنی واضح و شدید ناشایع است و فقط بعنوان یک عارضه تاخیری در موارد بسیار شدید بیماری بروز می‌نماید.

مطالعات نشان داده که مرگ و میر بالا در بیمارانی که در بدو تشخیص D-dimer بالاتری داشتند ، دیده شده و به نظر می‌رسد سطح ۳ یا ۴ برابر حداکثر نرمال می تواند ارزش پیش آگهی بد داشته باشد.

مواردی از بیماری که کرایتریا ISTH و یا International Society on Thrombosis and Haemostasis (انجمن بین المللی ترومبوز و هموستاز) را دارند معمولا بطور متوسط در روز ۴ بستری دچار DIC می‌شوند. 

این کرایتریا که بر مبنای امتیازدهی می‌باشد عبارتند از: 

 ۱) پلاکت بیشتر و مساوی 100 هزار    امتیاز   صفر

   پلاکت بین ۵۰ تا ۹۹ هزار                  امتیاز   یک

  پلاکت  کمتر از 50                         امتیاز      دو


۲) سطح فیبرینوژن بیشتر و یا مساوی   100mg/dL   امتیاز   صفر

 و کمتر از آن                                                             امتیاز   یک


۳) زمان پروترومبین PT بر مبنای INR   کمتر از  3     امتیاز   صفر

بین 3 و 6                                                               امتیاز    یک 

و بیش از 6                                                            امتیاز    دو


۴) میزان D-dimer کمتر از 2 برابر حداکثر نرمال  امتیاز    صفر

و بین 2 تا 4 برابر                                                 امتیاز     دو

و بیش از 4 برابر                                                 امتیاز      سه


تفسیر : اگر امتیاز ۶ و یا بالاتر بدست بیاید با احتمال بسیار بالا با  overt DIC مواجه می شود.

اکثر بیماران مبتلا به کووید 19 از پدیده‌های خونریزی‌دهنده رنج نمی برند، ولی ۱۰-۵٪ بیمارانی که نیاز به تنفس مکانیکی پیدا می‌کنند دچار Acute Venous Thromboembolism (AVT) می‌شوند. 

بنظر می‌رسد برای افراد بستری دوز پروفیلاکتیک Low Molecular Weight Heparin (LMWH) آغاز گردد. 

البته این نگرانی وجود دارد که سطح بالای فیبرینوژن و شرایط شدید التهابی منجر به مقاومت هپارینی می شود.

خلاصه تشخیص کوآگولوپاتی: 

* تظاهرات تیپیک: 

۱) افزایش D-dimer 

۲) افزایش مختصر PT 

۳) سطح بالای فیبرینوژن (فیبرینوژن باید به روش انعقادی Clauss اندازه گیری شود و نه به روش Derived) 

۴) کاهش خفیف یا متوسط سطح فیبرینوژن در ادامه شدت بیماری

۵) پلاکت معمولاً بالای ۱۰۰هزار در ابتدا و سپس در ادامه شدت بیماری کاسته می‌شود.


*تست‌های تشخیصی:

بررسی فیبرینوژن به روش انعقادی کلاوس، FBS و D-dimer 

البته ترومبو الاستوگرافی TEG و ترومبو الاستومتری ROTEM به دلیل احتمال تولید آئروسول پیشنهاد نمی‌شود. 


* مشاوره متخصص هماتولوژی:

۱) اگر طولانی شدن حاد PT  و PTT همراه با عدم تناسب فیبرینوژن به روش انقعادی کلاوس وجود دارد،

۲) اگر پلاکت زیر ۱۰۰هزار رسیده و شمارش آن بیش از ۵۰٪ baseline بدون شواهد واضح و قابل توجیه از کوآگولوپاتی و ترومبوسیتوپنی می‌باشد.

۳) اگر نگرانی از تفسیر نتایج آزمایشات وجود دارد.

لازم به ذکر است که:

۱) افزایش D-dimer برای پیش آگهی کلی است و نباید در افزایش آن صرفا به دنبال VTE بود و کاهش آن هم دلیل رد قطعی VTE نیست و اصولا D-dimer به دلیل negative predictive value بالا بیشتر برای رد VTE استفاده می‌شود.  

۲) محدوده طبیعی فیبرینوژن کلاوس 4.5-1.5 g/L است و حدود 1.5-1 در بیماران که  DIC مبتلا می‌تواند کمتر شود. 

۳) در حالیکه خود ترومبوسیتوپنی یک پدیده دیرهنگام در سیر شدت بیماری است اما ترومبوسیتوپنی زودهنگام ناشی از تجویز هپارین یا LMWH که تا ۵۰٪ شمارش پلاکت سقوط کند محتمل می‌باشد که ممکن است همراه با افزایش D-dimer باشد یا نباشد. 

تمام بیمارانی که در روز ۴ بستری هنوز بد حال اند باید تست روزانه برای موارد ذکر شده شوند. 

حتی در صورت بهبود علائم، ترخیص بیمار نباید با D-dimer بالای ۷۰۰ ng/ml صورت پذیرد و تا وقتی چنین است کلیه تست‌های تشخیصی ذکر شده باید بطور روزانه انجام شود. 

بیماران دریافت کننده هپارین پروفیلاکتیک و یا درمانی باید روزانه تست شوند. 

کلیه بیماران ورودی به آی‌سی‌یو باید روزانه تست شوند.

✍️دکترحسن رودگری
دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

کار گروه تازه‌های علمی کرونا
سازمان نظام پزشکی کشور


تاریخ انتشار: 6:36:40 1399/08/12
Shortcut keys: Prev=Right , Next=Left
سایر مطالب
چالش های آزمایشگاهی تشخیص ناباروری زنان - قسمت اول (تعاریف اولیه) تشخيص آزمايشگاهى سقط ‏هاى ترومبوفيليايى آیا زنانی که غربالگری ژنتیکی قبل از لانه گزینی (Preimplantation Genetic Screening or PGS) بدنبال IVF انجام داده اند از غربالگری دوران پری ناتال معاف هستند؟ ریپورت تست PCR بیماری کووید 19 اندیکاسیون های IGRA TB Test آزمایش چالش گلوکز (GCT) یافته های آزمایشگاهی در بیماران بستری مبتلا به کووید-19 بروسلوز و آزمایش های سرولوژی تشخیص تب مالت آپدیت سال 2020 انجمن سرطان آمریکا در مورد واکسن HPV نحوه پیگیری سلولهای خوش خیم اندومتر Benign Endometrial Cells (BEC) و یا سلولهای خوش خیم گلاندولار Benign Glandular Cells طبق آخرین گایدلاین ASCCP 2019 یک کامنت پراکتیکال: گزارش دهی آزمایش میکروسکوپی ادرار تست نیتریک‌اکسید بازدمی چیست؟ گایدلاین انجمن سرطان آمریکا (American Cancer Society) در مورد پیشگیری و تشخیص اولیه کانسر دهانه رحم آگلوتیناسیون و تجمع اسپرم آزمایش PTH یا اندازه گیری هورمون پاراتیروئید
رفتن به بالای صفحه