گایدلاین انجمن سرطان آمریکا (American Cancer Society) در مورد پیشگیری و تشخیص اولیه کانسر دهانه رحم

کلیات این گایدلاین شامل این موارد است:

1- شروع غربالگری کانسر سرویکس از سن 25 سالگی می باشد،

2- پایه غربالگری در سنین بین 25 الی 65 سالگی روش Primary HPV Screening هر 5 سال یکبار است (فقط دو کمپانی مجوز FDA برای انجام Primary HPV Screening دارد که عبارتند از: 

2-1-  روش Cobas  مربوط به کمپانی Roche در سال 2014 و

2-2- روش BD Onclarity مربوط به کمپانی Becton Dickinson  در سال 2018 .

اگر روش Primary HPV Screening  در دسترس نبود، سایر روش های مورد تایید FDA به همراه تست پاپ اسمیر که در یک زمان واحد انجام شده باشد و به آن co-test می گویند هر 5 سال یکبار.

روش هایی که تاییدیه FDA بصورت co-test را دارند عبارتند از:

1- روش Aptima مربوط به کمپانی Gen Probe و یا Hologic آمریکا

توجه : فقط دو روش Cobas HPV و Aptima در ایران هم در دسترس می باشد.

2- روش  Cervista مربوط به کمپانی Hologic 
3- روش Hybrid Capture II مربوط به کمپانی Qiagen 
اگر هیچکدام از این روش ها در دسترس نمی باشد ، انجام پاپ اسمیر هر 3 سال یکبار

توصیه اکید: مهمترین نکته ای که باید به خاطر سپرد آن است که غربالگری در بازه زمانی مشخص و مرتب ، خیلی مهم تر از نوع تستی است که انجام می شود.

The most important thing to remember is to get screened regularly, no matter which test you get.

3- غربالگری می تواند زنان با سن بیشتر از 65 سال متوقف شود، به شرط آنکه غربالگری منظم طی 10 سال گذشته نرمال بوده و هیچ سابقه ای از ضایعات CIN2 و یا بیشتر در 25 سال گذشته نداشته باشد.

4- کسانی که توتال هیستروکتومی شده اند (هم رحم و هم دهانه رحم) برداشته شده است. می توانند غربالگری متوقف شود، مگرا آنکه علت هیستروکتومی یک قسمتی از پروتکل درمانی کانسر دهانه رحم و یا ضایعات پیش کانسری جدی بوده باشد. 

کسانی که هیستروکتومی بدون برداشتن سرویکس انجام داده باشند که به آن supra-cervical hysterectomy می گویند، باید غربالگری را ادامه دهند.

5- کسانی که واکسینه می شوند بر علیه HPV باید طبق این گایدلاین غربالگری شان را بطور منظم انجام دهند.

6- بعضی از افراد تصور می کنند که غربالگری با تولد بچه متوقف می شود، در حالیکه این تفکر اشتباه بوده و غربالگری باید طبق گایدلاین فوق ادامه یابد.

ملاحظات مدنظر در سایر جمعیت ها:
اگر بیماری یک سابقه ای از یک ضایعه پره کانسریک داشته باشد، حداقل 25 سال بعد باید آنرا ادامه داده ، حتی اگر سن بیمار بالای 65 سال هم برود.

کسانی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند (مانند بیماران HIV مثبت، گیرنده پیوند عضو و یا مصرف کنندگان طولانی مدت مدت قرص های استروئیدی و یا کورتونی)، ریسک بالایی برای کانسر سرویکس دارند و بهتر است فواصل غربالگری کوتاه تر شود (بیشتر غربالگری بشوند).

امکان غربالگری کانسر سرویکس در زنانی که اخیراً به آمریکا مهاجرت کرده اند و زنانی که پوشش بیمه درمانی ندارند خیلی ضعیف است.

ملاحظات اقتصادی رل مهمی در اینکه یک خانم بطور منظم غربالگری انجام می دهد دارد ، بنابراین بسیاری از ایالت ها ، قوانینی دارند که اطمینان پیدا کنند که سازمانهای بیمه گر خصوصی و دولتی و کارفرمایان طرح هایی برای پرداخت هزینه های تست های غربالگری منظم را داشته باشند. 

هر چند برنامه های دیگری هم توسط دولت مرکزی فدرال برای زنان با سطح درآمد پایین و یا افراد بدون پوشش بیمه نیز برای نیل به این منظور انجام می شود، که اینکار از طریق برنامه National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program (NBCCEDP) انجام می شود.

زنان متعلق به اقلیت های نژادی و قومی هم طبق  NBCCEDP   تحت پوشش قرار می گیرند.

هزینه های واکسن HPV

سازمانهای بیمه گر هم تمام هزینه واکسن برای افرادیکه طبق توصیه Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) کاندید تجویز واکسن هستند را پرداخت می کند.

همچنین تجویز واکسن جزو برنامه فدرال برای تجویز واکسن در کودکان federal Vaccine for Children (VFC) بوده و تمام بچه ها و نوجوانانی که هیچگونه پوشش بیمه ای ندارند طبق این برنامه بصورت رایگان در اختیارش قرار می گیرد.

نکته مهم در غربالگری کانسر دهانه رحم ، همانطور که در ابتدای بحث گفته شده است،  که انجام مرتب و منظم غربالگری ارجح است بر نوع تست غربالگری که مورد استفاده قرار میگیرد.

بنابراین اگر در منطقه ای هستید که دسترسی به یک تست FDA approved چه بصورت Primary HPV screening و چه بصورت co-test نمی باشید ، از یک پاپ اسمیر درست در فواصل هر 3 سال یکبار استفاده کنید.

نکاتی در مورد تست پاپ اسمیر

دقت کنید که در هنگام نمونه گیری پاپ اسمیر در افرادیکه سرویکس شان برداشته شده است (چه بدلیل هیستروکتومی و چه بدلیل تراکلکتومی (trachelectomy و یا برداشت سرویکس و قسمت بالای واژن بدون دست زدن به رحم) و علت برداشته شدن کانسر دهانه رحم بوده غربالگری باید ادامه یافته و نمونه باید از قسمت بالای واژن که به آن vaginal cuff می گویند برداشته شود.

یکی از مشکلات تست پاپ اسمیر ، بررسی سلولها توسط چشم انسان است که بررسی دقیق صدها سلول از بین هزاران سلول موجود در هر اسلاید تقریباً ناممکن است. 

برای افزایش صحت تست پاپ اسمیر مهم است که حداقل 5 روز از زمان پاک شدن بیمار از خون قاعدگی گذشته باشد، هیچگونه فوم و یا ژل ضد بارداری، تامپون، کرم واژینال، هر گونه درمان واژینال، لوبریکانت و مرطوب کننده 2-3 روز قبل از نمونه گیری استفاده نکرده باشد.

از دوش واژینال 2-3 روز قبل از نمونه گیری استفاده نکرده باشد.
حداقل 2 روز مقاربت جنسی نداشته باشد. 

اصطلاح reactive cellular changes در گزارش پاپ اسمیر ، به معنی آن است که یک ضایعه التهابی و یا عفونی در منطقه دهانه رحم وجود دارد.



اختلالات سلولهای پوششی

1- سلولهای پوششی آتیپیک:

خودش به دو گروه تقسیم می شود:

- سلولهای پوششی آتیپیک با اهمیت نامشخص Atypical squamous cells of uncertain significance (ASC-US)

برای توصیف سلولهای به کار می رود که به ظاهر غیر نرمال هستند ولی امکان آن وجود ندارد که بگوییم این تغییرات ناشی از یک التهاب است، یک تحریک است و یا یک تغییر پیش سرطانی است. در دو سوم موارد این سولها ناشی از تغییرات خوش خیم بوده ولی برای اطمینان نیاز به بررسی HPV در نمونه را داریم.

- سلولهای پوششی غیرطبیعی که نمی توان یک ضایعه داخل اپی تلیال با گرید بالا را حذف کرد و یا Atypical squamous cells where high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) can’t be excluded (ASC-H)


زمانی است که سلولها غیر طبیعی بوده و بیشتر احتمال یک تغییر پیش سرطانی می رود.


2- ضایعات داخل اپی تلیال سلولهای پوششی Squamous intraepithelial lesions (SILs)

خودش به دو گروه ذیل تقسیم می شود :

- کم خطر و یا low-grade SIL (LSIL)  که اختلالات خفیفی بوده که به آن mild dysplasia or cervical intraepithelial neoplasia grade 1 (CIN1) نیز می گویند.

- پر خطر و یا high-grade SIL (HSIL) که ضایعات شدیدی بوده و بیشتر از LSIL امکان پیشرفت به سمت یک ضایعه سرطانی (در صورت عدم درمان) را دارد.

به آن moderate to severe dysplasia or cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 (CIN2 and/or CIN3) نیز می گویند.

اختلالات سلولهای گلاندولار:

- سلولهای گلاندولار آتیپیک (Atypical glandular cells):  وقتی که سلولهای گلاندولار به نظر نرمال نمی رسند اما ظاهری دارند که ممکن است سرطانی شوند و در نتیجه این بیماران باید تحت کنترل بیشتری قرار گیرند.

- آدنوکارسینوما: به کانسر های سلولهای گلاندولار گفته می شود و در بعضی از موارد این کانسر از اندو سرویکس شروع شده و یا اندومتر و یا یک جای دیگر.



سایر نئوپلاسم های بدخیم: این ها مواردی است که بندرت دهانه سرویکس را درگیر می کنند مثل ملانومای بدخیم، سارکوما و لنفوما.

علایم بالینی

بیماران با ضایعات پره کانسر و مراحل اولیه کانسر معمولاً هیچ علامت کلینیکی نداشته و زمانی علایم شروع می شود که کانسر بزرگتر شده و به بافت های نزدیک تهاجم پیدا کند. مهمترین علامت بالینی در کانسر سرویکس وجود خونریزی غیرطبیعی از واژن (abnormal vaginal bleeding)، ترشحات غیر طبیعی واژینال، در در ناحیه لگن و درد در هنگام سکس می باشد.

- خونریزی غیر طبیعی از واژن در مواقعی نظیر بعد از سکس، بعد از یائسگی، بصورت لکه بینی در فواصل بین پریودها، خونریزی قاعدگی سنگین تر و طولانی تر از معمول دیده می شود. حتی خونریزی بعد از یک دوش واژینال ممکن است دیده می شود.

- ترشحات غیر طبیعی در واژن که می تواند شامل خون هم باشد در بین پریودی و یا بعد از یائسگی هم از علایم کانسر سرویکس می باشد.

در مراحل پیشرفته بیماری می تواند علایم ذیل هم دیده شود:

- تورم در ساق پا

- مشکل در دفع ادرار و حرکات روده ای

- وجود خون در ادرار

البته این علایم اختصاصی کانسر دهانه رحم نبوده و در سایر بیماریها هم دیده می شود. ولی مشاهده هر کدام از این علایم باید جدی در نظر گرفته شود و یک مشاوره پزشکی انجام شود، چرا که بی اعتنایی به این علایم اجازه می دهد که کانسر سرویکس به مراحل پیشرفته تبدیل شده و شانس درمان موفقیت آمیز شما کاهش یابد.

برای افزایش شانس درمان موفقیت آمیز منتظر علایم بالینی نباشید، بلکه مطمئن باشید که غربالگری منظم برای کانسر سرویکس انجام می دهید.

انجام کولپوسکوپی در دوران بارداری مانند انجام پاپ اسمیر safe  بوده و بهتر است در هنگام خونریزی قاعدگی انجام نشود.

کورتاژ اندوسرویکس Endocervical curettage (endocervical scraping)

اگر در هنگام کولپوسکوپی هیچ آبنورمالیتی در ناحیه T zone و یا ترانسفورمیشن زون (منطقه ای که ریسک بالایی برای عفونت HPV و ضایعات پره کانسر دارد) مشاهده نشد، باید از متد کورتاژ اندوسرویکس که با استفاده از یک وسیله ای به نام کورت Curette و یا براش brush که داخل کانال اندو سرویکس شده و با خراش دادن (scrape) داخل کانال کمی از بافت آن برداشته شده و به آزمایشگاه ارسال می شود.

بیوپسی به روش Cone biopsy

 در این روش که به آن conization هم می گویند، با یک وسیله شبیه مخروط cone-shaped یک تکه از بافت سرویکس برداشته می شود. این بافت باید شامل منطقه T zone باشد. این متد نه تنها برای تشخیص موارد پره کانسریک و کانسریک مورد استفاده قرار می گیرد ، بلکه یک روش درمانی برای برداشتن ضایعات پره کانسریک و مراحل خیلی اولیه کانسر می باشد.

دو نوع معمول cone biopsies شامل:

- روش LEEP و یا    Loop electrosurgical procedure که به آن  LLETZ  هم گفته می شود. در این متد بافت با استفاده از یک لوپ سیمی که بوسیله الکتریسیته داغ شده است و به مانند یک چاقوی کوچک عمل می کند استفاده می شود. حتماً یک بی حسی موضعی (local anesthetic) استفاده شود و در داخل مطب هم قابلیت انجام دارد.

- روش Cold knife cone biopsy:  در این روش با استفاده از چاقوی جراحی (surgical scalpel) و یا لیزر بافت برداشته می شود. ممکن است توی اتاق عمل زیر یک بی هوشی جنرال انجام شود و یا حتی یک بی هوشی اسپاینال و یا اپی دورال استفاده شود و در بیمارستان اینکار انجام می شود.

از عوارض cone biopsy خونریزی، عفونت محل و باریک و کوتاه شدن سرویکس می باشد. بطور کلی در بارداری تاثیری نمی گذارد ولی اگر مقدار زیادی بافت برداشته شود ممکن است نرخ تولد بچه نارس (birth prematurely) زیاد شود.


سیستوسکوپی Cystoscopy:

در این روش یک لوله باریک که در نوک سر آن یک دوربین و یک چراغ قرار دارد، از طریق اورترا وارد مثانه شده و داخل مثانه و اورترا توسط پزشک کنترل می شود. این کار زیر بی هوشی موضعی انجام می گیرد ولی گاهی اوقات در بعضی از بیماران نیاز به بی هوشی جنرال داریم.


پروکتوسکوپی Proctoscopy

بررسی داخل رکتوم با یک لوله چراغ دار است به منظور آنکه ببینیم آیا کانسر سرویکس به داخل رکتوم منتشر شده است یا خیر.

معاینه لگن تحت بی هوشی examination under anesthesia

گاهی مواقع نیاز است که یک معاینه دقیق لگن تحت بی هوشی توسط جراح صورت بگیرد که مشخص شود که آیا کانسر سرویکس به سایر مناطق در لگن منتشر شده یا خیر.

مطالعات رادیولوژیک

در هنگامی با یک بیمار مبتلا به کانسر سرویکس مواجه می شویم مطالعات رادیولوژیک به منظور بررسی انتشار کانسر به سایر نقاط بدن نظیر:

- عکس رادیوگرافی از سینه   Chest x-ray  به منظور بررسی متاستاز به ریه

- سی تی اسکن در زمانی که تومورهای بزرگ مشاهده می شود.

- بررسی MRI ، برای بررسی متاستاز به بافت های نرم

- استفاده از  Positron emission tomography (PET scan)   که در این روش یک قند رادیواکتیو به داخل رگ تزریق شده و سپس جذب آن توسط سلولهای سرطانی در کل بدن مورد استفاده قرار می گیرد.

- استفاده از ترکیب PET/CT scan  که نوعی از  PET scan  می باشد که بیشتر برای کانسر سرویکس مورد استفاده قرار می گیرد که برای ارزیابی غدد لنفاوی هم مورد استفاده قرار می گیرد.
- بررسی Intravenous urography و یا  intravenous pyelogram   که یک روش ارزیابی سیستم ادراری  با استفاده از x-ray می باشد که طی آن یک رنگ مخصوص بداخل ورید تزریق می شود، که توسط سلولهای غیرطبیعی در سیستم ادراری جذب می شود.

یکی از یافته های شایع در سیستم ادراری در کانسر سرویکس انسداد مجاری ادراری می باشد.

درجات مختلف کانسر سرویکس  Cervical Cancer Stages

مراحل ارزیابی انتشار به بافت های اطراف و بافت های دور (متاستاز) و ابعاد کانسر سرویکس را درجه بندی و یا staging می گویند که نشان دهنده وسعت انتشار کانسر در بدن می باشد. این درجات اهمیت زیادی در انتخاب نوع درمان و نرخ موفقیت درمان بازی می کند.

برای درجه بندی از سیستم The FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) staging system استفاده می شود. در این سیستم از  یافته های بالینی استفاده می شود و نه از یافته های کسب شده در حین جراحی و پاتولوژی.

طراحی درمان بر مبنای یافته های clinical stage می باشد. طبق این درجه بندی چهار درجه وجود دارد که هر کدام هم به زیر گروههایی تقسیم می شوند.

درجه I: در عمق های مختلف مشاهده شده ولی هیچگونه تهاجمی به بافت های اطراف و یا متاستاز دیده نمی شود و شامل IA (IA1 to IA2) و   IB (IB1 to IB3)  می باشد.

درجه II: در عمق های مختلف مشاهده شده و تهاجم به بافت های اطراف دیده می شود ولی متاستاز دیده نمی شود و شامل IIA (IA1 to IA2) و   IIB  می باشد.

درجه III: قسمت های پایین واژن و لگنچه درگیر شده و تهاجم به بافت های اطراف دیده می شود (و می تواند باعث انسداد اورتر (که ادرار را از کلیه به مثانه می رساند، بشود) ولی متاستاز دیده نمی شود و شامل IIIB ، IIIA و   IIIC  می باشد.

درجه IV: رکتوم و مثانه هم درگیر شده شده و متاستاز هم دیده می شود و شامل IVA و   IVB  می باشد.

منظور از نرخ زنده ماندن طی 5 سال آینده و یا Five year relative survival rate  چیست؟

نشان دهنده درصد احتمالی زنده ماندن یک خانم با یک گرید خاص بعد از تشخیص کانسر سرویکس می باشد. 

Localized: There is no sign that the cancer has spread outside of the cervix or uterus

Regional: The cancer has spread beyond the cervix and uterus to nearby lymph nodes

Distant: The cancer has spread to nearby organs (like the bladder or rectum) or distant parts of the body such as the lungs or bones