اختلالات تخمک گذاری بر مبنای تقسیم بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO)

‏1-‏  گروه ‏I‏ سازمان بهداشت جهانی در اختلالات تخمک گذاری و یا گروه هیپوگونادوتروپیک - هیپواستروژنیک

این گروه عامل 5 الی 10 درصد اختلالات تخمک گذاری بوده، که بدلیل نقص در تولید ‏GnRH‏ سطح ‏FSH‏ و ‏LH‏ ‏کاهش یافته و بالطبع سطح استروژن هم کاهش می یابد. 

گاهی اوقات ‏GnRH‏ نرمال است ولی بدلیل عدم حساسیت ‏هیپوفیز به آن ‏FSH‏ آزاد نمی شود. 

در این گروه از اختلالات سطح ‏FSH‏ کاهش و یا بشدت کاهش می یابد. 

میزان ‏AMH‏ در این بیماران کم و یا نرمال است. 

علت آن نامشخص است ولی می تواند جنبه ارثی هم داشته باشد مثل سندرم ‏کالمن.

موارد اکتسابی آمنوره هیپوتالامیک در مواردی نظیر کاهش شدید وزن (‏BMI‏ کمتر از 19)، ورزش بیش از حد، ‏استرس های فیزیکی و یا هیجانی، استرس های تغذیه ای، بی اشتهایی شدید و کمبود خالص گونادوتروپین ها دیده می ‏شود. 

نقص در هیپوفیز بندرت دیده می شود ولی به هر حال بهتر است که قبل از شروع به القاح تخمک گذاری مورد ‏بررسی قرار گیرد. 

درمان این گروه هم بر مبنای تشخیص علت بر سه اصل ذیل صورت می گیرد:‏

‏-‏  تغییر در شیوه زندگی (اصلاح وزن و ورزش): بطور کلی هر وضعیتی که باعث کمبود انرژی می شود باید ‏مورد اصلاح قرار گیرد.‏

‏-‏  استفاده از پمپ های ‏GnRH‏ که سبب تزریق ضربانی (‏pulsatile‏) گونادوتروپین ها می شود.‏

‏-‏  تجویز گونادوتروپین ها بویژه ‏hMG‏ (‏human menopausal gonadotropin‏)‏

نکته 1: سندروم کالمن ‌‎(Kallmann’s syndrome)‎، اختلالی است که با تاخیر و یا عدم بلوغ و اختلال در حس ‏بویایی ایجاد می شود‎.‌‏ 

این سندروم نوعی هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک‎ (hypogonadotropic ‎hypogonadism) ‌‏ است که در اثر کمبود تولید هورمون های خاص کنترل کننده رشد و تکامل جنسی، ایجاد می ‏شود. 

به طور طبیعی این هورمون ها در بخشی از مغز به نام هیپوتالاموس ‌‎(hypothalamus)‎، تولید می شوند. 

در ‏دوران بلوغ بیشتر مبتلایان، علائم ثانویه جنسی‎ (secondary sex characteristics) ‎مانند آغاز عادت ماهانه‎ ‌‎(menstruation)‎، رشد پستان ها و همچنین رشد سریع‎ (growth spurt) ‎انجام نمی شود. 

در صورت عدم درمان، ‏بیشتر زنان و مردان مبتلا، نابارور‎ (infertile) ‌‏ خواهند بود‎.‎
سندروم کالمن باعث کاهش حس بویایی ‌‎(hyposmia) ‌‏ و یا از بین رفتن کامل‎ (anosmia) ‎حس بویایی می شود. ‏

این ویژگی، سندروم کالمن را از سایر اختلالات هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک که بویایی را تحت تاثیر قرار نمی دهند، ‏متمایز می کند.

 بسیاری از مبتلایان به این سندروم از اختلال در حس بویایی خود آگاه نیستند و تنها با انجام آزمایش به ‏آن پی می برند‎.‎

سندروم کالمن می تواند دارای علائم متنوع دیگری نیز باشد مانند: عدم رشد یکی از کلیه ها‎ (unilateral renal ‎agenesis)‎، ناهنجاری های استخوانی در انگشتان دست و پا، شکاف لب همراه و یا بدون شکاف کام ‎ (cleft ‎palate)‎، حرکت غیرطبیعی چشم ها، ناشنوایی و اختلالات رشد دندان ها. 

بعضی از مبتلایان دچار اختلالی به نام‎ ‎bimanual synkinesis ‌‏ می شوند که در اثر آن حرکات یک دست به صورت آینه ای توسط دست دیگر انجام می ‏شود‎ bimanual synkinesis ‎می تواند انجام کارهایی که به حرکت جداگانه دست ها نیاز است مانند نواختن یک ‏آلت موسیقی، را دچار اختلال کند‎.‎

✔️درمان آمنوره اولیه treatment of primary Amenorrhea

 انتخاب درمان برای بیماران مبتلا به  آمنوره اولیه در اثر اختلال عملکرد هیپوتالا موس- هیپوفیز hMG و یا  Human Menopausal Gonadotropin است.

این دارو ترکیبی از FSH و LH بوده و برای درمان مواردی که سطح این دو هورمون برای ایجاد عملکرد مناسب تخمدان ناکافی باشد استفاده می شود.

به طور كلي پیش بینی پاسخ آنها به القاء تخمك گذاري hMG بسيار سريع و يا با تاخير است.

از مضرات این درمان خطر سندرم تحریک بیش از حد تخمدان و افزایش ریسک حاملگی چندقلویی می باشد.

بنابراین، hMG  باید با حداقل دوز به میزان 75 واحد بین المللی (IU) بصورت زیر جلدی و برای هفت روز از روز دوم و یا سوم سیکل شروع شود. 

در روز هفتم، اندازه گیری E2 و سونوگرافی انجام می شود. 

⏪اگر سطح E2 کمتر از 100 پیکو گرم در میلی لیتر (pg/mL) باشد و سونوگرافی نشان دهنده رشد فولیکول های کوچک است، hMG به 550 واحد در روز برای 5 روز اضافی افزایش می یابد.

 با این حال، اگر سطح E2. بیشتر از 100 pg/mL بوده و  فولیکول ها با قطر 10 میلی متر باشد، hMG باید با همان دوز 75 IU ادامه یابد.

هنگامی که قطر فولیکول به 18 میلی متر برسد و سطح E2 کمتر از 2000 pg/mL  باشد، تحریک تخمک گذاری به وسیله تزریق 10 هزار یونیت hCG بصورت اینترا ماسکولار آغاز می شود.

38 الی 40 ساعت بعد از تزریق hCG تخمک گذاری انجام می شود

❌پاسخ ایده آل این است که فقط 2-3 فولیکول رشد می کند.

در مواقعی که بیش از 5 فولیکول قابل اندازه گیری (قطر 18 میلی متر) و سطح E2 بیشتر از 2500 پیکوگرم در میلی لیتر باشد،  بهتر است برای جلوگیری از خطر ابتلا به سندروم تحریک بیش از حد تخمدان و بارداری چند قلویی تحریک تخمکگذاری قطع شود.

 وجایگزین آن برای بیماران با بیش از 5 فولیکول غالب، تبدیل درمان به IVF ارجح است. 

                                                                                                                                                                

✔️درمان آمنوره ثانویه و  کاهش تخمک گذاری Treatment of secondary Amenorrhea and oligoovulation

📝هنگامی که  آمنوره_ثانویه تشخیص داده می شود و سایر اختلالات غدد درون ریز رول اوت شده است، انتخاب القای تخمک گذاری بستگی به محور عملکرد هیپوتالاموس-هیپوفیز تخمدان دارد.   

 در بیماران مبتلا به  هیپوگنادوتروپین  و استروژن پائین ، درمان انتخابی hMG است و پروتکل مشابه بیماران مبتلا به آمنوره اولیه است. 

⏪اگر سطح E2 و FSH در حد نرمال باشد، کلومیفن سیترات انتخاب  اول است، همانطور که قبلا شرح داده شده است.

❌سندرم تخمدان پلی کیستیک شایعترین نشانه برای القاء تخمک گذاری است.  کلومیفن سیترات CC داروی انتخابی است. 

⛔️درمان را به چهار دوره تخمک گذاری محدود کنید، زیرا 85٪ از بیماران در مرحله چهارم تخمک گذاری می کنند. 

اگر بارداری اتفاق نیافتد، برای رد کردن سایر عوامل که با ناباروری همراه باشد، ممکن است ارزیابی بیشتری لازم باشد.

اگر تخمک گذاری با دوز 50 میلی گرم رخ ندهد، دوز CC باید در دوره های بعدی به 100 میلی گرم در 5 روز افزایش یابد.

حداکثر دوز توصیه شده 150 میلی گرم در روز به مدت 5 روز است. اکثر توصیه های دوزینگ CC در روزهای 3 تا 7 دوره قاعدگی برای بهبود واکنش و تخمک گذاری در  حوالی روز چرخه چهارده سیکل است.

منبع: سایت آزمایشگاه نیلو