نحوه فالوآپ زنان بارداری که در پروتکل غربالگری سه ماهه اول سطح سرمی مارکر PAPP-A MoM  کمتر از 0.45  می باشد.

این بیماران در سه وضعیت تفسیری ذیل قرار می گیرند:

1- سطح PAPP-A MoM  کمتر از 0.26 می باشد ، 

بدلیل افزایش ریسک اختلالات کروموزومی آتیپیک بهتر است این بیماران کاندید آمنیوسنتز شوند.

اختلالات کروموزومی آتیپیک (  Atypical Chromosomal abnormalities  ): به مواردی گفته می شود که یک اختلال کروموزومی به غیر از 5 کروموزومی که در یک تست NIPT استاندارد تشخیص داده می شود، بدست آید.

بعبارتی اختلالات کروموزومی آتیپیک به هر اختلال کروموزومی به جز تریزومی 21، 18 ، 13 و مونوزومی X و Sex crhomosome trisomies (نظیر XXX, XXY, XYY) گفته می شود.

ریسک اختلالات کروموزومی آتیپیک در:

- زنانی که سطح مارکرهای سرمی سه ماهه اول شان بصورت ذیل باشد:

    - - با سطح PAPP-A MoM کمتر از 0.2  حدود 4%،

   - - با سطح  free BhCG MoM   کمتر از 0.2 حدود 7%،

  - - با سطح free BhCG MoM   بیشتر از 5  حدود 0.5%،

   - - ریسک پروتکل غربالگری سه ماهه اول کامبایندشان بیشتر از 1:10 می باشد، ریسک بالایی برای داشتن اختلالات کروموزومی آتیپیک دارند.

این کات آف برای PAPP-A MoM در آخرین پروتکل کشوری غربالگری سندرم داون در ایران عدد 0.26 تعیین گردید.

و شاید هم به همین دلیل در پروتکل کشوری غربالگری سندرم داون در سال 99 ، عدد کات آف 1:10 برای تست های غربالگری سه ماهه اول به عنوان کات آف پرخطر بالا (high cut off risk) در نظر گرفته شده است و بین 1:11 تا 1:250 را کاندید انجام NIPT نموده اند.

ولی در چند مطالعه دیگر بیشتر از کات آف 1:50 به عنوان کات آف پر خطر بالا که باعث جداسازی بیشتر آتیپیکال کروموزومال آبنورمالیتی می شود نام برده اند. 

مطالعات ما هم در ایران با توجه به عدم قطعیت و یا uncertainty تست های آزمایشگاهی ، بیشتر کات آف 1:50 را توصیه می کنیم.


2- به همراه کاهش سطح PAPP-A MoM به کمتر از 0.45  (و بیشتر از 0.26) ، ریسک پروتکل غربالگری شان در محدوده پرخطر می باشد که طبق استاندارد کاندید تست های تشخیصی آمنیوسنتز و یا NIPT قرار می گیرند.

اگر کاریوتایپ جنین های فوق نرمال بود و یا تست NIPT در محدوده کم خطر قرار گرفت، ادامه فالوآپ این بیماران طبق بیمارانی که در گروه سوم قرار می گیرند ، می باشد.


3- به همراه کاهش سطح  به کمتر از 0.45  (و بیشتر از 0.26) ، ریسک پروتکل غربالگری شان در محدوده کم خطر می باشد.

این بیماران به همراه بیماران گروه 2 که کاریوتایپ نرمال دارند و یا تست NIPT شان در محدوده کم خطر قرار گرفته است، از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری در گروه پرخطر قرار می گیرند.

همانطور که می دانیم، به طور کلی هرگونه کاهش در سطح PAPP-A نشانه عملکرد ناقص جفت و لانه‌گزینی است. که این اختلالات در طول بارداری منجر به ایجاد یک سری پیامدهایی می شود.

این پیامدها در این گروه از بیماران شامل:

1- کاهش وزن با توجه به سن جنینی و یا Small for gestational age (SGA):  نقش اصلی PAPP-A بعنوان یک متالوپروتئاز ، آزاد سازی IGF از پروتئین های باند شونده آن است که در نتیجه سبب می شود که IGF از لحاظ بیولوژیک فعال شده و در نقل و انتقال اسیدهای آمینه و گلوکز از جفت به جنین رل مهمی را بازی کند (بعبارتی نقش هورمون رشد را در جنین بازی می کند). 

بنابراین هر گونه کاهشی در سطح PAPP-A منجر به کاهش سطح IGF و در نتیجه کاهش رشد جنین می شود.

2- زایمان زودرس: 

مطالعات متعدد نشان دهنده ارتباط بین کاهش PAPP-A و افزایش early preterm birth می باشد که این همبستگی با preterm birth کمتر است، 

بطوریکه کاهش PAPP-A می تواند 9 الی 15% موارد early preterm birth و 5 الی 9% موارد preterm birth را تشخیص دهد.

بطور کلی PAPP-A با MoM کمتر از 0.45 می تواند 2 تا 3 برابر ریسک early preterm birth را افزایش دهد. 

3- افزایش فشار خون در دوران بارداری (HTN)

4- پره اکلامپسی

5- اختلال رشد داخل رحمی (IUGR)

6- مرگ داخل رحمی (IUFD)

7- تولد نوزاد با وزن پایین (LBW)

بطور کلی کاهش PAPP-A اگر به همراه داپلر غیر طبیعی شریان‌های رحمی[Uterine artery Doppler] همراه باشد، احتمال IUGR و پره‌اکلامپسی بیشتر افزایش می‌یابد.


بنابراین توصیه می شود:

1- یک آنومالی اسکن در هفته 18 تا 20 به همراه Uterine artery Doppler برای بیماران فوق انجام شود.

1-1- اگر آنومالی اسکن نرمال بود ولی Uterine artery Doppler غیر طبیعی داشت، بهتر است بین هفته های 28 تا 30 حاملگی یک سونوی دقیق جهت:

      -  -  ارزیابی رشد جنین

      - - داپلر از شریانهای نافی

     - - بررسی میزان مایع آمنیوتیک 

انجام شود.

از آنجائیکه این بیماران ریسک بالایی برای پره اکلامپسی هم دارند و ریسک فاکتور دیگری ندارند، از هفته 20 بارداری بطور مرتب هر 4 هفته یکبار و از هفته 30 به بعد هر سه هفته یکبار ویزیت شده و سطح فشار خونشان هم در حالت نشسته و هم خوابیده چک شود.

بهتر است به این بیماران توضیحات لازم برای بعضی از علایم پره اکلامپسی ، مصرف بیشتر میوه جات سرشار از آنتی اکسیدان، تجویز آسپرین با دوز پایین تجویز شود (البته در مورد اثر بخشی این کارها هنوز نیاز به مطالعات بیشتر بر پایه شواهد بالینی توصیه می شود.


1-2- اگر پارامترهای بیومتریک  (بخصوص طول فمور و یا FL و محیط دور شکم و یا AC) در آنومالی اسکن غیرطبیعی بود (یعنی حداقل 2 الی 3 هفته از متوسط سن جنینی کمتر باشد) ولی Uterine artery Doppler  نرمال بود، ریسک early IUGR و IUFD در این بیماران افزایش می یابد.

بنابراین بهتر است یک سونوگرافی در هفته 24 تا 28 هفته بارداری جهت ارزیابی رشد جنین، داپلر از شریانهای نافی و بررسی میزان مایع آمنیوتیک درخواست شود.

1-3- اگر هم پارامترهای بیومتریک در آنومالی اسکن و هم Uterine artery Doppler  غیرطبیعی بود، ریسک early IUGR و IUFD در این بیماران نسبت به گروه قبل افزایش بیشتری پیدا می کند.



تاریخ انتشار: 9:3:32 1400/03/11