۷. حذف ناگهانی پروتکل های ترکیبی ، بخصوص در مواردیکه در بند 4 همین نقد به آن اشاره شده است ، می تواند حتی اثر بخشی غربالگری سه ماهه اول را بشدت کاهش دهد.

۸. حذف غربالگری NTDs و آنومالی اسکن در این دستورالعمل هم بسیار تعجب برانگیز می باشد.

در جدیدترین گایدلاین های دنیا حذف غربالگری NTDs با استفاده از AFP MoM زمانی مجوز حذف پیدا می کند که سطح دسترسی همگان به یک high quality sonogrphy وجود داشته باشد و هنوز هم توصیه میشود که جهت پیشگیری از خطاهای احتمالی در هنگام آنومالی اسکن برای بررسی اختلالات طناب عصبی و اختلالات دستگاه گوارشی جنین (مثل گاستروشیزی) ، حتماً غربالگری NTDs توسط AFP MoM انجام و موارد high risk با دقت بیشتری در آنومالی اسکن مورد بررسی قرار گیرد و اگر مشکلی مشاهده نشد ، از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری (Adverse Obstetric Outcomes) تحت کنترل بیشتری قرار گیرند. 

۹. تعیین تکلیفی در مورد موارد No call ،

که به آن indeterminate و یا uninterpretable می گویند، برای تست NIPT  صورت نگرفته است.

طبق نظریه مشترک کمیته ای از دو انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا (ACOG) و انجمن طب مادر و جنین (SMFM) که در سال 2015 منتشر شد و در سال 2017   مورد تایید مجدد قرار گرفت (reaffirmed شد)، بدلیل آنکه ریسک اختلالات کروموزومی  در این بیماران 23% بیشتر از گروهی است که فتال فراکشن بالای 4% دارند (به احتمال زیاد میزان پوسته ریزی و یا shedding سلولهای سیتوتروفوبلاست جفت کاهش می یابد) این گروه کاندید انجام مشاوره ژنتیک ، تست های تشخیصی (آمنیوسنتز و یا CVS) و بررس های جامع سونوگرافیک قرار می گیرد.

بنابراین نکته مهمی است که در این پروتکل که تاکید بر استفاده از تست NIPT در محدوده 1:11 تا 1:250 شده است ، نادیده گرفته شده است. زمانیکه تعرفه یک تست در وضعیت پرابهامی می باشد ، سخن از بردن تست های NIPT طبق دستورالعمل تحت پوشش بیمه ای بدون هیچگونه پشتوانه تاییدی از سازمانهای بیمه گر از نقاظ ضعف این پروتکل می باشد و عدم هماهنگی بین تعیین دستورالعمل از یک طرف و عدم تخصیص ارز از طرف دیگر نشان از عدم وجود هرگونه هماهنگی در سطح مدیران وزارت بهداشت می باشد.

🔻به نظر اینجانب :

🔸 پروتکل کشوری در کشوری طراحی می شود که یک بودجه مشخص برای غربالگری در نظر گرفته شده است و با توجه به این بودجه یک پروتکل طراحی می کند، نه در کشوری مثل ایران که می خواهیم برای هزینه کرد از جیب مردم پروتکل بنویسیم و به متخصصین بگویم که بدون پرداخت هزینه ای از جیب دولت طبق این پروتکل باید عمل کنید و چه کسی تست از جیب خود انجام بدهد و یا ندهد.

🔸 باید تمرکز بیشتری بر استاندارد کردن آموزش افراد سطح اول مواجهه با یک زن باردار صورت بگیرد

🔸  نظارت دقیق بر اجرای صحیح پروتکل های غربالگری در افراد و مراکز دخیل در این امر صورت بگیرد،

🔸  تاکید بر حداقلی بودن این دستورالعمل بخصوص در مراکز دولتی با توجه به عدم پرداخت بودجه آن توسط دولت صورت بگیرد،

🔸 بدلیل عدم پوشش بیمه ای کل فرآیند غربالگری توسط بیمه های پایه (هم اکنون حتی در گروههایی که موظف به انجام غربالگری طبق این دستورالعمل می باشند هیچ پوشش بیمه ای برای تست غربالگری و NIPT وجود ندارد) عملاً این دستورالعمل کارایی نخواهد داشت.

🔸 این دستورالعمل با این روش نگارش ماکزیمم منجر به تشخیص 20 الی 30% موارد سندرم داون می شود، که برای یک کشور یک عقب گرد شدید نسبت به کل دنیا می شود.

بنابراین این دستورالعمل به هیچوجه قابلیت اجرایی ندارد.

✨بی صبرانه منتظر نقد  این دستورالعمل توسط انجمن پریناتولوژی ایران می باشیم.

✍️ آقای دکتر سارنگ یونسی (دکترای علوم آزمایشگاهی)