نام اختصاری: B/C&S

سایر نام ها: کشت خون، کشت خون از لحاظ باکتری و قارچ، کشت خون و حساسیت آنتی بیوتیکی، کشت خون و  رنگ آمیزی اسمیر

Bacterial Culture, Blood/ Blood Culture and gram stain/ Fungal Culture, Blood /Yeast Culture, Blood / Blood Culture and Smear

 

          بخش انجام دهنده: میکروب شناسی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: خون کامل

حجم نمونه مورد نیاز: حجم خون دریافتی جهت کشت بر حسب سن متفاوت می باشد.

 بزرگسالان:  10-20 ml             کودکان:                  2-6 ml نوزادان: 1-3 ml

شرایط نمونه گیری:

1.        نیاز به ناشتایی یا آمادگی خاصی نمی باشد.

2.        عمل خونگیری بایستی قبل از تجویز آنتی بیوتیک انجام شود و بهترین زمان خونگیری نیز هنگام شروع افزایش تب می باشد.   

ملاحظات نمونه گیری:

1.        نمونه گیر جهت خون گیری ملزم به پوشیدن دستکش می باشد. از آنجا که نمونه خون برای کشت می بایست در شرایط استریل گرفته شود، رعایت این نکته حائز اهمیت است که هر سطح آلوده ای که با مکان ضدعفونی شده خون گیری در تماس است نیز ضدعفونی گردد.

2.        برای ضد عفونی کردن پوست جهت خونگیری ابتدا از الکل (اتانول) 70 درصد و سپس از بتادین (پویدون آیوداین) با غلظت 2% می توان استفاده کرد. یا اینکه می توان محلول ایزوپروپیل الکل 70%  در یدور 1% بکار برد.

3.        محل خونگیری وریدی را با بتادین بدقت تمییز نمایید و بگذارید تا پوست خشک شود.

4.        محیط کشت با سرلوله های حاوی خلأ (وکیوتینر) یا بطری های کشت را با محلول بتادین تمیز کنید و بگذارید تا خشک شوند. بعضی از آزمایشگاه ها پیشنهاد می کنند پس از تمیز کردن با بتادین و خشک شدن در هوا، با الکل 70% نیز تمییز گردد.

5.        با یک سوزن 20 میلی لیتری، در حدود 10-20 ml خون وریدی از محل نمونه گیری بگیرید.

6.       پس از نمونه گیری سر سوزن سرنگ را دور بیاندازید و پیش از تزریق نمونه خون به درون بطری کشت، سرسوزن استریل دوم را جایگزین نمایید.

7.        چنانچه کشت هوازی و بی هوازی مورد نیاز باشد، ابتدا نمونه را به بطری بی هوازی تلقیح نمایید. پس از تلقیح به آرامی مخلوط کنید.

8.        بر روی نمونه، نام بیمار، تاریخ، زمان و تشخیص های احتمالی را برچسب بزنید.

9.        بطری های کشت را بلافاصله یا حداقل ظرف مدت 30 دقیقه به آزمایشگاه منتقل نمایید.

10.     مصرف هر گونه داروی مؤثر بر نتایج آزمون را روی برگه آزمایشگاه ذکر نمایید.

11.     در مواردی که عامل تب مشخص است (پنومونی، مننژیت و ...) دو کشت خون از دو بازو همزمان گرفته می شود و در ارزیابی تب با علت ناشناخته، سه کشت خون از سه محل آناتومیک مختلف با فاصله زمانی 45 تا 60 دقیقه ای گرفته می شود.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü      نمونه ای که بیش از 48 ساعت از زمان جمع آوری آن گذشته باشد و کشت داده نشود

ü      نمونه خونی که در محیط انتقالی مناسبی قرار نگرفته باشد

ü      نمونه با برچسب (مشخصات) نادرست

ü      حجم ناکافی نمونه

ü      آلودگی های محیطی

ü      نمونه ای که پس از نمونه گیری در یخچال یا فریزر نگاهداری شود.

      اگر نمونه ای غیرقابل قبول رسیده باشد، قبل از اینکه نمونه دور ریخته شود به پزشک یا ایستگاه پرستاری اطلاع داده می شود و نمونه ی دیگری درخواست می گردد.

 

    محیط های کشت خون: به دلیل تنوع باکتری هایی که از خون جدا می شوند به محیط های کشت متعددی نیاز است تا امکان رشد باکتری ها را افزایش دهند. محیط های کشت خون پایه حاوی نوترینت براث و یک ماده ضد انعقاد می باشند. محیط های کشت مایع با فرمول های متفاوت وجود دارند، چه انهایی که می توانند در آزمایشگاه ها آماده شوند و چه آنهایی که به طور تجاری در دسترس می باشند. متداول ترین بطری های کشت که به صورت تجاری در دسترس هستند عبارتند از: Trypticase soy broth، Brain-Heart infusion broth، Thioglycolate broth و پپتون مایع به همراه مواد افزودنی نظیر سوکروز، مانیتول و یا سوربوز. محیط های کشت مایع اختصاصی تر نیز از قبیل کلمبیا براث و بروسلا براث وجود دارند.

مواد ضد انعقاد: خون گرفته شده برای کشت نباید منعقد گردد. اگر باکتری ها در میان لخته های خون به دام افتاده باشند، چه بسا حضور آنها از نظر پنهان بماند. هپارین، EDTA و سیترات، رشد بسیاری از اُرگانیسم ها را مهار می کنند؛ از این رو از آنها استفاده نمی گردد.سدیم پلی آنتول سولفونات (SPS) در غلظت های 0.025 تا 0.03 بهترین ماده ضد انعقاد برای خون بشمار می رود. SPS به عنوان یک ترکیب ضد کمپلمان و ضد فاگوسیتوز نیز مطرح بوده و با فعالیت ضد میکروبی برخی عوامل، بویژه آمینوگلیکوزیدها مقابله می کند. با این وجود SPS اثر مهارکنندگی بر رشد باکتری هایی چون نایسریاها، گاردنلا واژینالیس و پپتواسترپتوکوکوس دارد ولی افزودن 1.2 % ژلاتین این اثر را از بین می برد. ماده ضد انعقاد سدیم آمیل سولفات (SAS) عملکردی مشابه SPS دارد، ولی از رشد کلبسیلا پنومونیه جلوگیری می کند.

 

شرایط نگهداری: اغلب باکتریها برای رشد در آزمایشگاه نیاز به حدود 24 ساعت وقت دارند و گزارش مقدماتی نیز همین زمان آماده خواهد شد. معمولا 48 تا 72 ساعت زمان برای رشد و شناسایی ارگانیسم لازم است. رشد ارگانیسم های هوازی ممکن است بیشتر به طول انجامد. احتمال دارد پس از درمان آنتی بیوتیکی نیز جهت اطمینان از برطرف شدن عفونت، کشت تکرار گردد.

نمونه کشت را در یخچال یا فریزر نگهداری ننمایید. نمونه کشت را در انکوباتور 37 درجه نگهداری نمایید. بسته به نوع باکتری مدت زمان انکوباسیون متفاوت است. برای مثال باکتریهای بی هوازی را تا دوهفته و باکتری بروسلا را تا 3 هفته نگهداری می کنند.

کاربردهای بالینی:

1.        تشخیص علت عفونت باکتریایی یا قارچی در خون.

2.        تشخیص و افتراق باکتریمی موقت از دائم؛ 

مهمترین عامل باکتریمی موقت دستکاری بافت های عفونی مانند برداشتن لوزه ها، عمل جراحی در نواحی غیر استریل بدن، جراحی دندان، سوند گذاری در مجاری ادراری تناسلی و آبسه ها می باشد.

باکتریمی دائمی یا مستمر  در موارد تب تیفوئید، تب مالت، لپتوسپیروزیس،  عفونتهای درون عروقی و اندوکاردیت دیده می شود.

یافته های طبیعی: عدم رشد میکروارگانیسم پاتوژن در کشت خون

روش مرجع: کشت خون 

سایر روش ها: روش های سرولوژی و آزمون های تکثیر مولکولی.

تفسیر: برای کشت های معمولی خون از محیط های منوفازیک و در مورد بروسلا از محیط های دی فازیک ( به منظور عدم ساب کالچر مکرر و کمک به جداسازی میکروارگانیسم) استفاده می شود.  پس از عمل تلقیح بطریهای کشت خون به مدت 48 ساعت در 37 درجه سانتیگراد قرار داده می شود و از نظر کدورت بررسی و هر روز حداقل یکبار در محیط های روتین از جمله بلاد آگار، شکلات آگار، مک کانکی، ساب کالچر می کنیم. در صورت منفی بودن کشت بایستی تا یک هفته بطری کشت خون به همین طریق مورد بررسی قرار گیرند. اگر هدف از کشت خون بررسی باکتریهای بی هوازی باشد بایستی بطری کشت خون مدت 2 هفته نگهداری شود. و در مورد میکروب بروسلا زمان نگهداری 3 هفته می باشد. از آنجا که برخی از باکتریها مانند پنوموکوک و هموفیلوس علائم رشد را نشان نمی دهند بهتر است صرف نظر از بوجود آمدن علائم رشد 12-6 ساعت پس از تلقیح بر روی محیط شکلات آگار در حضور CO₂ ساب کالچر انجام شود. در مواردی که هدف از کشت خون بررسی پسودوموناس یا وجود قارچها باشد بهتر است جهت کمک به جداسازی عوامل فوق توسط سوزن های فیلتردار به محیط کشت خون هوا رسانده شود. در صورت مشاهده علائمی چون کدورت محیط کشت، رسوب فولیکولار ته بطری به همراه تجمع RBC یا لایه بافی کت، همولیز مایه رویی، تشکیل دانه های سفید رنگ در سطح و عمق محیط کشت ویا تولید گاز، از محیط کشت خون اسمیر تهیه نموده و به دو روش گرم وگیمسا رنگ آمیزی و بر اساس مرفولوژی در محیط های کشت بلاد آگار، شکلات آگار، مک کانکی، ساب کالچر می کنیم. اگر بطری کشت خون علائم رشد را نشان نداد تا یک هفته نگهداری و معمولاً بعد از یک هفته گزارش می شود. به طور استاندارد کشت خون برای باکتری های بی هوازی و هوازی بیهوازی اختیاری بکار می رود. همه باکتری ها می توانند از کشت خون جدا شوند. در برخی موارد عفونت خون به صورت پلی میکروبیال می باشد که معمولاً یک باکتری هوازی با یک باکتری بی هوازی عامل عفونت هستند. امروزه محیط های حاوی رزین که اغلب آنتی بیوتیک ها را به طور غیر انتخابی با جذب آنها در سطح دانه های رزین غیر فعال می کنند، در دسترس می باشند. محیط های حاوی رزین شانس جدا کردن استافیلوکوک ها را افزایش می دهند. از جمله محیط های حاوی رزین می توان به سیستم کشت خون مدرن BACTEC اشاره کرد که حاوی کربن 14 (C₁₄) می باشد. باکتری با مصرف کربن 14 از نظر منبع CO₂ تامین می شود. این سیستم در کشت گونه های مایکوباکتریوم و لژیونلا مورد استفاده قرار می گیرد. علاوه بر محیط های کشت حاوی رزین، سیستم BACT/ALERT شامل بطری های کشت خونی است که در آن از محیط مایع BHI حاوی ذرات ذغال فعال، به عنوان مکمل، استفاده شده و به طور چشمگیری رشد میکروارگانیسم ها را فراتر از محیط های کشت استاندارد افزایش می دهد.

عوامل ایجاد کننده عفونت های خونی

 

محدودیت ها و عوامل مداخله گر :

§         مهم ترین عامل در ایجاد آلودگی در کشت خون ضد عفونی کردن نادرست پوست می باشد. حتی در شرایطی که ضد عفونی کردن محل خونگیری به خوبی انجام شده باشد در 5 – 3 درصد موارد آلودگی مشاهده می شود. آلودگی ممکن است توسط آلوده کننده های پوستی مثل استافیلوکوک اپیدرمیدیس، دیفتروئید، گونه های کلستریدیوم و باسیلوس (به استثناء باسیلوس آنتراسیس) و آسینتوباکتر باشد. این باکتری ها به ندرت می توانند پاتوژن تلقی شوند.

§         در صورت عدم استفاده از ماده ضد انعقاد، باکتریها در لخته به دام می افتند و از آنجایی که در لخته فعالیت فاگوسیتوز زیاد است کشت خون منفی می شود.

§         استفاده از مواد ضد انعقاد نامناسب مانند سیترات سدیم یا EDTA از رشد باکتری ها از جمله کوکسی های گرم مثبت جلوگیری می کند.

§         مصرف آنتی بیوتیکها پیش از انجام آزمایش ممکن است سبب تغییر نتایج آزمایش گردد.

§         هرگونه نتیجه مثبت را به پزشک اطلاع دهید تا درمان آنتی بیوتیکی یا ضد قارچی مقتضی آغاز گردد.

§         تمام نتایج کشت اعم از پاتوژن یا آلودگی باید به پزشک گزارش شود.

توضیحات:

·         جداسازی میکروارگانیسم ها از خون توسط آزمایشگاه به عوامل متعدد و اغلب پیچیده ای از قبیل نوع باکتریمی، روش های جمع آوری نمونه، حجم خون مورد آزمایش، زمان و دفعات کشت خون، تفسیر نتایج و بیمار مورد پذیرش آزمایشگاه بستگی دارد. چنانچه هر یک از این موارد در تدوین دستورالعمل های کشت خون، مورد توجه آزمایشگاه قرار نگیرد، چه بسا جداسازی و تشخیص میکروارگانیسم ها با چالشی جدی مواجه گردد.

·         شایع تری ارگانیسم های جدا شده از خون، کوکسی های گرم مثبت شامل استافیلوکوک های کواگولاز منفی، استافیلوکوکوس ارئوس، گونه های انتروکوک و نیز سایرارگانیسم هایی هستند که احتمالاً ساکن محیط های بیمارستانی بوده و قادرند روی پوست یا ناحیه اروفارنکس و دستگاه گوارش بیماران استقرار یابند.

·         حضور قارچ ها در خون (فانگمی) حکایت از یک وضعیت بحرانی داشته که اساساً در بیمارانی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده و یا مبتلا به یک بیماری شدید هستند، اتفاق می افتد. ارگانیسمی که به مراتب بیشتر از سایر گونه ها جدا می شود کاندیدا آلبیکنس است؛ هر چند اغلب، مالاسزیا فورفور نیز به ویژه در نوزادانی که مکمل های لیپیدی را به طور تزریقی در رژیم غذایی خود دریافت می کنند، قابل جداسازی است. گونه های کاندیدا مسؤول حدود 8 تا 10 درصد عفونت های خون اکتسابی از بیمارستان می باشند.

·         به جز هیستوپلاسما که در گلبول های سفید تکثیر می یابد، سایر قارچ ها سلول های خونی را مورد تهاجم قرار نمی دهند اما حضور آنها در خون معمولاً نشانگر کانونی از عفونت در نقطه ای دیگر از بدن است.

·         عفونت خون به دو گروه اصلی تقسیم می شوند: درون عروقی ( آنهایی که از درون سیستم قلبی – عروقی منشاء می گیرند) و برون عروقی ( آنهایی که حاصل ورود باکتری ها به گردش خون از طریق سیستم لنفاوی بوده و مربوط به سایر مناطق آلوده بدن می باشند).

·         عواملی که زمینه را برای آغاز عفونت خون مساعد می سازند عبارتند از عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی، استفاده بی رویه از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف که با از بین بردن فلور نرمال، باعث پدیدار شدن سویه های مقاوم می گردند، روش های تهاجمی که امکان دست یابی باکتری ها به محیط داخلی بدن میزبان را فراهم می کنند، روش های پیشرفته جراحی و افزایش طول عمر بیماران مبتلا به بیماری های سخت و تضعیف کننده.

·         عفونت های درون عروقی شامل اندوکاردیت عفونی، آنوریسم مایکوتیک یا اتساع قارچ گونه یا تکمه ای شکل (Ὠ) عروق خونی، ترومبوفلبیت چرکی و نیز باکتریمی ناشی از کاتترهای درون وریدی می باشند. از آنجا که منشاء چنین عفونت هایی واقع در درون رگها می باشد، ارگانیسم ها به میزان نسبتاً ثابتی به جریان خون راه می یابند (باکتریمی مستمر). چنین عفونت هایی در سیستم قلبی – عروقی کاملاً جدی بوده و تهدید کننده حیات به شمار می روند.

·         استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس و استافیلوکوکوس ارئوس شایع ترین عوامل اندوکاردیت دریچه های مصنوعی قلبی می باشند. دریچه های قلبی به خصوص آنهایی که قبلاً دچار آسیب شده اند سطوح مناسبی را برای اتصال این باکتری ها فراهم می سازند.

·         سویه های خاصی از استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس تمایل ویژه ای برای ایجاد عفونت ناشی از کاتترهای وریدی دارند؛ این امر به واسطه توانایی آنها در تولید مجموعه پیچیده ای از قندها (پلی ساکاریدها) می باشد که به ارگانیسم کمک می نماید تا به سطح کاتتر اتصال یابد. کاتتر های وریدی از ملزومات مراقبتی برای بیماران بستری در بیمارستان محسوب می گردند.

·         باکتریمی کسب شده از بیمارستان (بیماران بستری در بیمارستان پس از سپری شدن 72 ساعت از زمان بستری شدن) معمولاً  توسط اًرگانیسم های مقاومی نظیر سودوموناس آئروژینوزا و گونه های اتتروکوک که بتالاکتاماز و سایر فاکتورهای مقاومت را دارند ایجاد می گردد.

·         در عفونت های خارج خارج عروقی بر خلاف عفونت درون عروقی، باکتری ها معمولاً از طریق سیستم لنفاوی به گردش خون راه می یابند. اکثر موارد باکتریمی با ارزش از نظر بالینی، حاصل عفونت هایی با منشاء خارج عروقی هستند.

·         شایع ترین راه های ورود ارگانیسم ها برای ایجاد باکتریمی عبارتند از: دستگاه تناسلی- ادراری (25%)، دستگاه تنفسی(20%)، آبسه ها(10%)، عفونت زخم های جراحی(5%)، سیستم صفراوی(5%)، سایر مکان ها(10%) و راه های نامشخص(25%). در اکثر موارد، احتمال وقوع باکتریمی از یک منشاء خارج عروقی به عواملی چون مکان عفونت، شدت عفونت و ارگانیسم عامل آن ارتباط دارد.

          منابع :

1. ميکروب شناسي تشخيصي- اصول تشخيص عفونت در ارگان هاي مختلف بدن، ترجمه و تأليف هما فروهش تهراني، سامان سعادت و زهرا ريخته گران تهراني
2. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر
3. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير
4. سايت مايو کلنيک (Mayo mediacal laboratories): http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8082

5. Baily & Scott's Diagnostic Microbiology, Betty A. Forbes, et all, 12 edition,ISBN 13978-0-323-03065-6, MOSBY Elsevier