نام اختصاری: URT-S&C

سایر نام ها: اسمیر و کشت مجاری فوقانی تنفسی، اسمیر و کشت دستگاه تنفسی فوقانی، نازوفارنکس.

Throat Culture & Smear, Nose Culture & Smear, Nasopharyngeal Smear & Culture, Oral Culture 

بخش انجام دهنده: میکروب شناسی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: سواب از ضایعات دهانی، جلوی بینی، گلو و لوزه ها.

حجم نمونه مورد نیاز:   2ml

جمع آوری ، انتقال و آماده سازی نمونه:

نمونه گلو:

ظرف جمع آوری: محیط انتقالی Stuart's یا Amie's

دستورالعمل های ویژه: با سوآب از قسمت های خلفی حلق و لوزه ها نمونه برداری کنید؛ کشت تنها برای استرپتوکوک های گروه A (استرپتوکوک پایوژنز) انجام گیرد.

شرایط انتقال به آزمایشگاه: نمونه باید ظرف 24ساعت در دمای اتاق انتقال یابد.

شرایط نگهداری پیش از آزمایش: نمونه به مدت 24 ساعت در دمای 4^oC پایدار است.

محیط اصلی کشت: بلاد آگار

سایر ملاحظات: برای کورینه باکتریوم دیفتریه، نایسریا مننزیتیدیس و هموفیلوس آنفولانزا محیط های اختصاصی اضافه شود.

نمونه نازوفارنکس:

ظرف جمع آوری: محیط انتقالی Stuart's یا Amie's

دستورالعمل های ویژه: یک سوآب قابل انعطاف را از طریق بینی در قسمت عقب نازوفارنکس قرار داده و به مدت 5 ثانیه بچرخانید.

شرایط انتقال به آزمایشگاه: نمونه باید ظرف 24ساعت در دمای اتاق انتقال یابد.

شرایط نگهداری پیش از آزمایش: نمونه به مدت 24 ساعت در دمای اتاق پایدار است.

محیط اصلی کشت: بلاد آگار و شکلات آگار

سایر ملاحظات: برای کورینه باکتریوم دیفتریه، سیاه سرفه، کلامیدیا و مایکوپلاسما محیط های اختصاصی اضافه شود.

ملاحظات نمونه گیری:

1.  جهت برداشت سوآب از مخاط گلو بایستی با قاشقکی زبان را به طرف پایین نگه داریم سپس نمونه برداری کنیم.

2.  برای برداشت سوآب از نمونه حلق باید سواب را از کف یکی از سوراخ های بینی عبور دهیم.

3.  بهترین نمونه برای دست یافتن به میکروارگانیسمهای عامل عفونی در عفونتهای مجرای فوقانی سینوسها، به علت عدم دسترسی به این مکان شستشوی مجرای عفونی است.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü      نمونه بدون برچسب یا با برچسب اشتباه

ü      نبودن نمونه یا کم بودن آن

ü      انتقال و نگهداری نامناسب نمونه

ü      نمونه گیری غلط از بیمار

کاربردهای بالینی: مجاری تنفسی فوقانی شامل دهان، گلو، حلق، قسمت جلویی مجرای بینی است. هدف تشخیص عامل عفونتهای دستگاه تنفسی فوقانی می باشد.

که از مهمترین آنها می توان به التهاب گلو (فارنژیت) اشاره نمود. سایر عفونتهای دستگاه تنفسی فوقانی شامل التهاب حنجره، اپی گلوت، لوزه، نای و برونش  می باشد. عوامل باکتریایی عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی شامل موارد زیر است:

ü      در دهان: ترپونما ونسانتی

ü      در گلو و حلق: استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A، استافیلوکوک اورئوس، کورینه باکتریوم دیفتریه و هموفیلوس آنفولانزا تیپ b.

ü      در سینوس های مجاور بینی: استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A، استرپتوکوک پنومونیه، استافیلوکوک اورئوس و هموفیلوس آنفولانزا.

ü      از میکروارگانیسم هایی که در مجاری فوقانی تنفسی یافت می شوند ولی معمولا در مکان دیگری تولید بیماری می کنند نیز می توان نایسریا مننژیتیدیس و بوردتلا پرتوزیس را نام برد.

از مخمرها کاندیدا آلبیکانس مهمترین عامل قارچی عفونت های دهانی است، هر چند که کاندیدا به تعداد کم جزء فلور طبیعی دهان می باشد اما در افرادی که بدلیلی دچار ضعف سیستم ایمنی هستند به تعداد فراوان و به عنوان عامل بیماری مشاهده می شوند. از شایعترین ویروس هایی که عامل عفونتهای حلق بشمار می روند اوریون، سرخک، سرخجه، آنفلوانزای A و B، پارا آنفولانزا، رینوویروس، آدنوویروسها و هرپس ویروسها هستند. فلور طبیعی دستگاه فوقانی مجاری تنفسی شامل استافیلوکوک اپیدرمیدیس و استافیلوکوک اورئوس بویژه در بخش جلویی مجرای بینی، استرپتوکوک ویریدنس و غیر همولیتیک، دیفتروئیدها، نایسریاهای غیر بیماریزا، لاکتوباسیلها، باسیلهای گرم منفی فوزیفورم و اسپیروکت ها هستند. همچنین در کودکان بعلت برگرداندن غذا به دهان می توان اشریشیاکلی و باکتریهای روده را مشاهده کرد

روش مرجع: کشت میکروارگانیسم.

سایر روشها: آنتی بادی فلورسنت مستقیم، PCR و Real-Time PCR، EIA،

مقادیر طبیعی: عدم مشاهده باکتریهای کوکسی و دیپلوکوک گرم مثبت، کوکوباسیل گرم منفی و اسپیروکت در اسمیر و عدم رشد میکروارگانیسم های فوق ذکر در محیط کشت.

تفسیر: :  تفسیر نتایج بر اساس یافته های آزمایش مستقیم و کشت می باشد.

بررسی مستقیم و تشخیص:

انجام رنگ آمیزی گرم بر روی نمونه های حاصل از ضایعات یا ترشحات مجرای تنفسی فوقانی، کمک ناچیزی به تشخیص می کند سلول های شبه مخمری را با رنگ آمیزی گرم می توان مشاهده نمود.این سلول ها برای تشخیص برفک مفید می باشند. وجود همزمان اسپیروکت ها و باسیل های دوکی شکل گرم منفی، که مشخصه آنژین ونسان می باشد نیز ممکن است با این روش دیده شود. روش های رنگ آمیزی گرم ساده تنها با کریستال ویوله ( که در آن رنگ به مدت 1 دقیقه پیش از شستشو با آب، روی اسلاید باقی می ماند) و گرم معمولی را می توان برای تشخیص عوامل آنژین ونسان به کار گرفت. گرچه، اگر فقط از کریستال ویوله استفاده شود، گستره را بایستی بسیار نازک تهیه کرد زیرا در این شرایط همه چیز به شدت گرم مثبت خواهد بود و این مسأله، بررسی یک گسترهء ضخیم را با مشکل روبرو می سازد. رنگ آمیزی با فوشین رقیق نیز برای یافتن آنژین ونسان صورت می پذیرد.

برای بررسی عوامل مرتبط با التهاب گلو (فارنژیت)، رنگ آمیزی گرم معتبر نیست. گستره های مستقیم تهیه شده از اگزودای غشاء کاذب برای افتراق دیفتری از سایر عواملی که ایجاد کننده چنین غشاء هایی هستند نیز قابل اطمینان نبوده و پیشنهاد نمی شود. عناصر قارچی، از قبیل سلول های مخمری و میسلیوم های کاذب، را یا با روش های هیدروکسید پتاسیم (KOH) 10% و رنگ آمیزی فلورسنت با کالکوفلور سفید یا با رنگ آمیزی پریودیک اسید-شیف (PAS) می توان مشاهده نمود. نشان داده شده است که بررسی مستقیم مواد حاصل از نازوفارنکس افراد مشکوک به سیاه سرفه با استفاده از رنگ آمیزی با آنتی بادی فلورسنت، دستیابی به نتایج مثبت را تقریباً در مراحل اولیه بیماری جهت تشخیص بردتلا پرتوزیس ممکن می سازد.

کشت:

استرپتوکک های بتا همولیتیک گروه A:  

به دلیل آنکه علت اصلی التهاب گلوی باکتریایی، استرپتوکوکوس پایوژنز می باشد، اغلب آزمایشگاهها به صورت روتین، کشت های گلو را از نظر این ارگانیسم بررسی می کنند. استرپتوکوک های گروه A معمولاً بتا همولیتیک هستند،و کمتر از 1% آنها غیر همولیتیک می باشند. به منظور کشت موفقیت آمیز استرپتوکوک های گروه A از نمونه های گلو، سه متغییر را باید در نظر قرار داد. محیط کشت، اتمسفر، و دوره انکوباسیون. بدون توجه به نوع محیط کشت و شرایط انکوباسیون مورد استفاده، پلیت های کشت

بایستی پیش از گزارش نتیجه منفی برای استرپتوکوک های گروه A، به مدت حداقل 48 ساعت انکوبه گردد. علاوه بر این، انکوباسیون محیط آگار خون گوسفند در 5  تا 10 درصد CO₂ بسیار مورد تأیید قرار گرفته است. پلیت به مدت 24 تا 48 ساعت زمان برای تشکیل کلنی نیاز دارد. جهت تشخیص قطعی، به انجام تست های تکمیلی مربوط به ارگانیسم های بتاهمولیتیک احتیاج است. اگر کلنی های خالص جهت تشخیص، به تعداد کافی وجود نداشته باشد، انجام ساب کالچری که به نوبه خود نیازمند انکوباسیون اضافی است، ضروری خواهد بود. با قرار دادن مستقیم یک دیسک حاوی باسیتراسین 0.04 واحدی بر روی محل تلقیح اولیه، تشخیص احتمالی استرپتوکوکوس پایوژنز پس از یک دوره انکوباسیون شبانه امکان پذیر می گردد ( همه استرپتوکوک های گروه A و درصد بسیار کمی از انواع گروه B حساس می باشند). البته باید توجه داشت که استفاده از دیسک باسیتراسین در محل تلقیح اولیه، حساسیت و ویژگی کشت و تشخیص استرپتوکک پایوژنز را کاهش می دهد. گاهی اوقات رشد بسیار کمی کلنی بتا همولیتیک یا رشد بیش از حد سایر ارگانیسم ها، تفسیر نتایج را با مشکل روبرو می کند. بنابراین استفاده از دیسک باسیتراسین، به عنوان تنها راه تشخیص استرپتوکک پایوژنز توصیه نمی شود. به تازگی آگارهای انتخابی مانند آگار انتخابی استرپتوککی معرفی شده اند، که رشد تقریباً تمام فلور نرمال و استرپتوکک های بتا هولیتیک به غیر از گروه های A و B و آرکانوباکتریوم همولیتیکوم را مهار می کنند. تست های تشخیصی ملکولی یا آنتی ژن مستقیم یا تست PYR را نیز می توان بر روی تعداد بیشتری از کلنی های بتاهمولیتک جداشده ای انجام داد که پس از یک دوره انکوباسیون شبانه بر روی آگار انتخابی رشد کرده اند. تشخیص احتمالی استرپتوکک های گروه A با جداسازی کلنی بتاهمولیتیک و قرار دادن دیسک های باسیتراسین و تری متوپریم/ سولفومتوکسازول (SXT) در مقابل یکدیگر انجام می گیرد. استرپتوکک گروه  A به باسیتراسین حساس و به SXT مقاوم است.

کورینه باکتریوم دیفتریه:

اگر پزشک به دیفتری مشکوک شد، باید اطلاعات مربوطه را با آزمایشگاه بالینی در میان بگذارد. از آنجایی که التهاب گلوی استرپتوککی در تشخیص افتراقی دیفتری مطرح است و همچنین به دلیل امکان عفونت های توأم، کشت های مربوط به کورینه باکتریوم دیفتریه بایستی در محیط آگار خون گوسفند یا آگار انتخابی استرپتوککی، و همچنین در محیط های اختصاصی به منظور جداسازی این عامل کشت داده شوند. این محیط های اختصاصی شامل آگار شیب دار لوفلر و پلیت تلوریت – سیستئین آگار می باشند. با کشت هر دو نمونه گلو و نازوفارنکس بیماران مشکوک به عفونت، شانس جداسازی این ارگانیسم افزایش می یابد.

پس از رشد میکروارگانیسم در روی محیط تلوریت پتاسیم و لوفلر از کلنی های بدست آمده رنگ آمیزی آلبرت و متیلن بلو انجام داده تا تشخیص باسیل های دیفتری تأیید گردد.

بردتلا پرتوزیس:

محیط برده – ژانگو اولین محیطی بود که برای جداسازی بردتلا پرتوزیس به وجود آمد. اما مشکل بودن روند تهیه آن، منجر به معرفی سایر محیط ها گردید. امروزه، آگار خون اسب حاوی شارکول یا Regan-Lowe برای استفاده در آزمایشگاه های تشخیصی توصیه می شود. به دلیل حساس بودن فوق العاده ارگانیسم، نمونه ها را باید در صورت امکان، مستقیماً به محیط کشت تلقیح نمود. به نظر می رسد که بسته به مرحله بیماری، درمان پیشین بیمار، سن بیمار و تکنیک های آزمایشگاهی، میزان حصول نتیجه مثبت از افراد مبتلا به سیاه سرفه، بین 20 تا 98 درصد در نوسان باشد.

نایسریا:

نمونه های پذیرش شده در آزمایشگاه جهت جداسازی نایسریا مننژیتیدیس (برای تشخیص حاملین) یا نایسریا گنوره آ بایستی در محیط انتخابی، یعنی محیط تایر - مارتین اصلاح شده یا محیط مارتین – لوئیس، کشت داده شوند. پس از گذشت 24 تا 48 ساعت از انکوباسیون در 5  تا10%  دی اکسید کربن، کلنی هایی تیپیک از گونه نایسریا قابل مشاهده خواهد بود.

نمونه اپی گلوت:

نمونه های بالینی حاصل از افراد مبتلا به التهاب اپی گلوت ( یعنی سوآب های گرفته شده توسط پزشک) بایستی در آگار خون گوسفند، شکلات آگار (برای جداسازی گونه های هموفیلوس آنفولانزا) و در صورت درخواست در یک محیط انتخابی استرپتوککی کشت داده شوند. به دلیل آنکه استافیلوکوکوس ارئوس، استرپتوکوکوس پنومونیه و استرپتوکک های بتا همولیتیک ممکن است ندرتاً این بیماریها را ایجاد نمایند، بایستی وجود آنها نیز بررسی گردد.

نمونه حفره دهانی و گردن:

عفونت هایی از قبیل آبسه های اطراف لوژه، عفونت های دندانی یا دهانی و عفونت های فضای گردنی معمولاً با باکتریهای بی هوازی ایجاد می شوند. بی هوازی های درگیر در این عفونت ها، به طور معمول از حفره دهانی نشأت گرفته و نسبت به باکتری های بی هوازی جدا شده از سایر نمونه های بالینی، حساس تر هستند. توجه بسیار دقیقی جهت فراهم سازی تکنیک های بهینه در کشت بی هوازی ها، و نیز جمع آوری و انتقال نمونه بایستی لحاظ شود تا میکروارگانیسم ایجادکننده بیماری، به دست آمده و شناسایی گردد.

     محدودیت ها و  عوامل مداخله گر :

• نمونه گیری ، انتقال و نگهداری نادرست در نتایج آزمایش مؤثر است.
• مصرف انتی بیوتیک پیش از انجام آزمایش در نتیجه ازمایش تداخل می نماید.
• انجام رنگ آمیز ی گرم بر روی نمونه های حاصل از ضایعات یا ترشحات مجرای تنفسی فوقانی، کمک ناچیزی به تشخیص می کند.
• رنگ آمیزی ترشحات نازوفارنکس با آنتی بادی فلورسنت مستقیم (DFA)، بسته به آنتی بادی مورد استفاده، هم غیر حساس بوده و هم از اختصاصیت پایینی برخوردار است.
• گاهی اوقات رشد تعداد بسیار کمی کلنی بتاهمولیتیک یا رشد بیش از حد سایر ارگانیسم ها، تفسیر نتایج را با مشکل روبرو می کند.
• استفاده از دیسک باسیتراسین، به عنوان تنها راه شناسایی استرپتوکوک پایوژنز توصیه نمی شود.
•  در صورت شک به عفونت یا گونه نایسریا، انکوباسیون 24 تا 48 ساعته در 5  تا 10 % دی اکسید کربن الزامی است.
• کشت گلو در افرادی که فاقد تب بالای 38 درجه و لنفوآدنوپاتی گردنی باشند در کمتر از 5% موارد مثبت است.
• در کشت دهان مخلوطی از باکتریهای هوازی و بی هوازی رشد می کنند که معمولاً ارزش بالینی ندارند.

توضیحات:

• میکروارگانیسم هایی که قادر به ایجاد التهاب حاد گلو و یا لوزه می باشند عبارتند از؛ استرپتوکوکوس پایوژنز،  استرپتو کوک های بتا همولیتیک گروه C و G، آرکانوباکتریوم همولیتیکوم، نایسریا گونوره، کورینه باکتریوم اولسرانس ، مایکوپلاسما پنومونیه، یرسینیا انترکولیتیکا و ویروس نقص ایمنی نوع 1 (HIV-1) .
• عوامل ویروسی که قادر به ایجاد التهاب در غشاء مخاطی بینی هستند عبارتند از رینوویروس ها، کوروناویروس ها، آدنوویروس ها، ویروس های آنفولانزا و پاراآنفولانزا و ویروس سنسیشیال تنفسی.
• از جمله عفونتهای متفرقه مجاری تنفسی فوقانی عبارتند از دیفتری با ایجاد غشاء یا اگزودای کاذب بر روی دیواره گلو یا لوزه ها که عامل ایجاد کننده آن کورینه باکتریوم دیفتریه می باشد، سیاه سرفه که عامل باکتریایی ایجاد کننده بردتلا پرتوزیس می باشد و رینواسکلروما ، فرم نادری از عفونت گرانولومی و مزمن مجاری بینی می باشد که توسط عفونت با کلبسیلا رینواسکلروماتیس و کلبسیلا اُزنه ایجاد  می گردد.
• ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) عامل اصلی التهاب غشای مخاطی حفره دهان می باشد. عفونت هرپسی حفره دهانی در بیمارانی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده، شایع می باشد.
• گونه های کاندیدا نیز قادرند به مخاط دهانی تهاجم یابند. بیمارانی که سیستم ایمنی آنها سرکوب شده یا نوزادان بسیار کوچک، ممکن است به کاندیدیازیس دهانی یا برفک دچار شوند.
• میکروارگانیسم های هوازی و بی هوازی ایجاد کننده عفونت اطراف دندان ها عبارتند از استرپتوکوکس آنژینوزوس، ایکنلا کورودنس، پپتواسترپتوکوکوس، ویلونلا، پرووتلا رنگدانه دار، پورفیروموناس، پرووتلا اُرالیس، فوزوباکتریوم و اکتینومایسس اسرائیلی.
• پاروتیت چرکی حاد ( التهاب غدد بزاقی موجود در گونه که در مقابل و زیر گوش خارجی واقع شده اند) در بیماران مبتلا به بیماری های سخت به خصوص بیمارانی که آب بدنشان را از دست داده، دچار سوء تغذیه هستند یا دوره نقاهت پس از عمل جراحی را سپری می کنند، مشاهده می شود. استافیلوکوکوس ارئوس پاتوژن اصلی به شمار می رود اما گه گاه انتروباکتریاسه و باکتریهای بی هوازی در این عفونت نقش داشته اند.  ویروس اوریون از دیرباز به عنوان عامل مهم ویروسی در التهاب غدد بزاقی مطرح بوده است. ویروس انفولانزا و انتروویروس ها نیز می توانند این سندروم را ایجاد نمایند.
• عفونت های ناحیه گردنی شامل التهاب میان سینه ای (مدیازتینیت)، پریکاردیت چرکی و آمپیم جنبی می باشند که عوامل ایجاد کننده آن غالباً ارگانیسم های بی هوازی از قبیل پپتواسترپتوکوکوس، گونه های باکتروئیدیس، پرووتلا، پورفیروموناس، گونه های فوزوباکتریوم و اکتینومایسس می باشند. در این میان گونه استرپتوکوک ویریدنس نیز حائز اهمیت می باشد. استافیلوکوکوس ارئوس و باسیل های هوازی گرم منفی را نیز می توان از عفونت های گردنی جدا نمود، به ویژه از بیمارانی که پس از بستری شدن در بیمارستان این عفونت را کسب کرده اند.

          منابع :

1.  کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير

2.  ميکروب شناسي تشخيصي، اصول تشخيص عفونت در ارگان هاي مختلف بدن، ترجمه و تأليف هما فروهش تهراني، سامان سعادت و زهرا ريخته گران تهراني.انتشارات ابن سینا

3. Baily & Scott's Diagnostic Microbiology,12 edition,ISBN 13978-0-323-03065-6, MOSBY