نام اختصاری: PTT &  APTT

سایر نام ها: زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده،

Activated Partial Thromboplastin Time, partial Thromboplastin Time

بخش انجام دهنده: هماتولوژی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: پلاسما سیتراته

حجم نمونه مورد نیاز:  2 mlنمونه  حاوی 1.8 mlخون کامل+ 0.2 ml ضد انعقاد سدیم سیترات 3.2%  در لوله های با درب آبی روشن.     

شرایط نمونه گیری:

1.       آمادگی خاصی احتیاج ندارد و نیاز به ناشتایی نمی باشد.

2.       از استعمال داروهای ضد انعقاد پیش از انجام آزمایش و بدون اطلاع پزشک معالج، اجتناب کنید.

3.       چنانچه بیمار با دستور پزشک معالج متناوباً تزریق هپارین دارد، نمونه خون برای PTT را 30 دقیقه الی یک ساعت پیش از مصرف دوز بعدی هپارین بگیرید.

ملاحظات نمونه گیری:

1.       خونگیری وریدی معمول است. بهتر است از یک ورید محیطی نمونه گیری شود. نمونه خون را در لوله های با درب آبی روشن بریزید.

2.        نمونه باید بطور مناسب پر گردد. 90 در صد لوله باید پر گردد.

3.       لوله حاوی خون و ماده ضد انعقاد را به آرامی چندین بار سروته کرده تا خوب مخلوط شود.

4.       از لخته شدن و لیز شدن خون ممانعت شود.

5.       پس از نمونه گیری حداکثر تا 4 ساعت نمونه را سانتریفیوژ کرده و پلاسما را جدا نمایید. ترجیحاً پلاسما با پلاکت کم باشد.

6.        پلاسما باید شفاف و عاری از کدورت، رشته های فیبرین و همولیز باشد.

7.       پس از نمونه گیری محل خونگیری را از لحاظ خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید ، موضع را بانداژ نمایید.

8.       در صورت خونریزی شدید، اثر ضد انعقادی وارفارین را با تجویز غیر خوراکی و آهسته ویتامین K ( فیتونادیون) می توانید خنثی سازید. چنانچه بخواهید انعقاد را به سرعت به حالت طبیعی باز گردانید، به بیمار پلاسما بدهید.

9.       به علت تداخلات دارویی، به بیمار توصیه نمایید که حتی الامکان از مصرف هر گونه دارو، به استثنای داروی خاصی که پزشک تجویز نموده، خودداری نماید.

 

10.    مصرف هرگونه داروی ضد انعقاد را بر روی برگه آزمایشگاه یادداشت نمایید.

11.    در صورت نمونه گیری در خارج آزمایشگاه، نمونه را در کوتاه ترین زمان ممکن به آزمایشگاه ارسال نمایید.

12.    اگر بیماری تحت درمان ضد انعقاد است، نمونه باید قبل از دریافت دوز روزانه دارو تهیه گردد.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü      همولیز شدید نمونه.

ü      نمونه سرم.

ü      وجود لخته در نمونه.

ü      ذوب و فریز مکرر نمونه.

ü      لوله  بدون ضد انعقاد یا ضد انعقاد نا مناسب.

ü      لوله ای که به خوبی پر نشده یا بیش از حد پر شده باشد.

ü      لوله با برچسب نادرست یا بدون برچسب.

شرایط نگهداری:

1. نمونه پلاسما به مدت 4 ساعت در دمای اتاق پایدار است. در صورت انجام ندادن تست در این مدت، آن را فریز نمایید.

2.  نمونه به مدت 2 هفته در 20^oC- و 6 ماه در 70^oC-   پایدار است.

4. پلاسمای فریز شده در عرض 3 دقیقه در 37^oC به حالت مایع در می آید. بالافاصله بعد از آب شدن تست را انجام دهید.

5.  از دفریز کردن پلاسما اجتناب نمایید. 

کاربردهای بالینی:

1. غربالگری تمامیت مسیر داخلی انعقاد (فاکتورهای 8، 9، 11 و 12) و با وسعت کمتر مسیر مشترک (فیبرینوژن و فاکتورهای 2، 5 و 10) .

2.  PTTممکن است آنتی کواگولانت‏ های لوپوس را ردیابی کند ولی به عنوان غربالگری نباید استفاده شود چرا که PTT بسته به معرف‏ها ممکن است طولانی بشود یا نشود.

3. از PTT برای پایش درمان با هپارین، هیرودین یا آرگاتروبان استفاده می‏شود.

اطلاعات تکمیلی: APTT  یک آزمایش غربالگری جهت بررسی مسیر داخلی انعقاد  و تأثیر هپارین و سایر ضد انعقادهای مشابه بر روی انعقاد خون می باشد. ترومبوپلاستین نسبی،  تنها حاوی فسفولیپید است و فاقد فاکتور بافتی (بر خلاف ترومبوپلاستین برای آزمایشPT) می‏ باشد. APTT زمان لخته شدن را از هنگام فعال شدن فاکتور 12 تا تشکیل لخته فیبرین ارزیابی می‏ کند. این آزمایش مسیرهای داخلی و مشترک انعقاد را بررسی می‏ کند در حالیکه PTتمامیت مسیرهای خارجی و مشترک را ارزیابی می‏ کند. طولانی شدن PTT یا به علت نقائص فاکتوری (به خصوص فاکتور 8، 9، 11 و یا 12) است یا به علت وجود مهارکننده ‏هایی مثل لوپوس آنتی­کواگولانت‏ ها و یا ضد انعقادهای درمانی مثل هپارین. این آزمایش بطور وسیع در غربالگری قبل از عمل جراحی و کنترل هپارین به کار می‏ رود. از نقطه نظر آماری آزمایش APTTقبل از عمل جراحی خیلی مهمتر از PT است، چرا که دارای حساسیت بیشتر برای هموفیلی A و B (کمبود فاکتورهای 8 و 9) می‏ باشد.

روش مرجع: -

روش ارجح:  (sec)(PTT-based) Activated Partial Thromboplastin Clot-Based Assay

سایرروشها: Micronized silica، Electromagnetic Viscosity Detection System.

مقادیر مرجع30 - 40: APTT ثانیه

مقادیر بحرانی: > 70 Sec 

ü      در بیماران تحت درمان های ضد انعقادی مقادیر PTT،  2/5- 1/5 برابر مقدار کنترل بر حسب ثانیه می باشد.

تفسیر:

آزمایش PTT برای تشخیص کمبود فاکتورهای مسیر داخلی (فاکتورهای 8، 9، 11، 12، پره­ کالیکرئین و  HMWK) حساس‏تر از کمبود فاکتورهای مسیر مشترک (فاکتور 1، 2، 5، 10) می‏باشد. معرف‏های APTT حساسیت ‏های متفاوتی در برابر فاکتورها دارند. اغلب این معرف‏ ها ولی نه همه آنها زمانی که مقادیر فاکتور 8 و 9 کمتر از 30 درصد ‏باشد PTT را طولانی نشان داده و حتی در خیلی از موارد بعضی از این معرف ‏ها قادر به شناسایی کمبودهای هتروزیگوت (فعالیت تقریباً 50%) می ‏باشند. برای سایر فاکتورها حساسیت آنها متغیر بوده و بستگی به دقت انتخاب مقادیر حد نهایی نرمال دارد. مقدار طبیعی APTT لزوماً دال بر رد کمبود یکی از فاکتورهای سیستم مسیر داخلی انعقاد نمی ‏باشد، به خصوص زمانی که از معرف‏ های دارای حساسیت پایین استفاده می‏ شود. با این حال، معمولاً کمبودهای بالینی مشخص با میزان کمتر از 10 درصد تشخیص داده می‏ شوند. با توجه به این که افزایش میزان فاکتور 8 (پروتئین فاز حاد) می‏ تواند زمان APTT را کوتاه کند، باید تفسیر APTT در بیماری‏ های التهابی با احتیاط انجام پذیرد. حساسیت APTT در مقایسه با PT برای کمبود فاکتورهای مسیر مشترک و فیبرینوژن کمتر می‏ باشد.
کمبود فاکتور انعقادی می ‏تواند مادرزادی، اکتسابی و یا ناشی از اتوآنتی‏بادی‏ ها علیه یکی از فاکتورها باشد. بعد از اینکه APTT غیرطبیعی یافت شد و پس از رد مصرف هپارین و سایر داروهای ضد انعقاد، می‏توان با انجام یک آزمایش ساده یک انتخاب مقدماتی خاص در مورد نوع کمبود انجام داد. به این صورت که نمونه غیرطبیعی به نسبت مساوی با پلاسما طبیعی مخلوط و آزمایش APTT دوباره انجام می‏شود. طبیعی شدن APTT نشان دهنده یک کمبود ساده می ‏باشد (که می‏تواند با اضافه شدن مقداری از پلاسمای طبیعی به سادگی تصحیح گردد). اگر APTT غیرطبیعی بماند، باید آزمایش برای یافتن اتوآنتی‏بادی علیه فاکتورهای انعقادی و یا یک ضد انعقاد لوپوسی انجام پذیرد.

طولانی شدن APTT در موارد زیر یافت می ‏شوند.
علل ارثی:
◘ کمبود فاکتورهای 8، 9، 11، 12، پره­ کالیکرئین یا کینینوژن با وزن مولکولی بالا (HMWK) که در این موارد PT طبیعی است.
◘ کمبود فیبرینوژن، فاکتور 2، 5 و یا 10 (در این موارد PT غیرطبیعی است).
علل اکتسابی:
◘  ضد انعقاد‏های لوپوسی PT) معمولاً طبیعی است).
 ◘ مصرف هپارین PT) کمتر از PTT متأثر می‏شود و ممکن است طبیعی باشد).
◘  هیرودین یا آرگاتروبان (معمولاً PT هم طولانی می‏ گردد).
 ◘ اختلال عملکرد کبدی ( PT بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد).
 ◘ کمبود ویتامین PT) K بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد).
◘  مصرف وارفارین ( PT بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد).
 DIC یا انعقاد منتشر داخل عروقی ( PT بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد).
◘  مهارکننده‏ های فاکتورهای انعقادی (PT معمولاً طبیعی است مگر در موارد نادر که مهار کننده‏ای بر ضد فیبرینوژن، فاکتور 2، 5 یا 10 وجود دارد).

گاهی اوقات APTT کوتاه شده در بیماران مبتلا به ترومبوفیلی یافت شده که می ‏تواند ناشی از مقاومت به پروتئین C فعال شده (APC)، افزایش میزان فاکتور 8 و یا حضور فاکتورهای انعقادی فعال شده باشد. با این حال خیلی از موارد APTT کوتاه شده ناشی از نمونه ‏برداری نامناسب خون و یا سایر اشتباهات قبل از انجام آزمایش می­ باشد (از جمله نگهداری نمونه در سرما که ممکن است منجر به فعال شدن مرحله تماسی گردد).
 پایش هپارین : (heparin monitoring) هپارین به عنوان ضد انعقاد استفاده می‏ شود زیرا این ماده فاکتورهای 2، 9، 10، 11، 12 و احتمالاً 7 را مهار می‏ کند. مکانیسم فعالیت آن تقویت چشمگیر فعالیت آنتی ترومبین است که این یک ماده ضد انعقاد طبیعی است. مقادیر هپارین جزء جزء نشده (unfractionated) با دوز اندک که به صورت زیرجلدی جهت پیشگیری (مثلاً 5000 واحد دو بار در روز) استفاده می‏ شود، توسط تست‏ های انعقادی پایش نمی‏ گردد زیرا مقادیر با دوز اندک هپارین جزء جزء نشده  PTT و PT را تحت تأثیر قرار نمی‏ دهد. تعداد پلاکت جهت شناسایی و تشخیص کاهش پلاکت ناشی از معرف هپارین بایستی تحت بررسی دوره‏ای قرار گیرد. سطوح درمانی هپارین (با دوز کامل) که برای درمان ترومبوز ورید عمقی (DVT) و سایر موارد استفاده می‏ شود، PTT را طولانی می‏ کند. هنگامی که PTT بطور چشمگیر طولانی شود، طولانی شدن خفیف‏تر  PT نیز بسته به نوع معرف PT اغلب مشاهده می ‏شود. در صورت مصرف مقادیر بسیار بالا، مانند جراحی بای­پس قلبی ریوی،  PTT تا حدی طولانی می‏ شود که لخته شدن در نمونه آزمایش رخ نمی ‏دهد، از این رو به جای آن از زمان فعال شده لخته سازی (ACT) استفاده می‏ شود.
کاوش آنتی فاکتور 10 فعال (Xa) را نیزمی ‏توان برای پایش هپارین مورد استفاده قرار داد و این بخصوص برای بیماران دارای PTT طولانی همچون بیماران دارای ضد انعقاد لوپوسی یا کمبود فاکتور 12 سودمند است. دامنه استاندارد درمانی، 0.3 تا 0.7 واحد آنتی Xa در هر میلی‏ لیتر، یا یک PTT حداقل 1.5 برابر میانگین دامنه طبیعی است (هر آزمایشگاه دامنه طولانی PTT خودش را تعیین می‏ کند). کاوش آنتی Xa توانایی هپارین موجود در پلاسمای بیماران در مهار مقدار معلومی از فاکتور Xa را سنجش می‏ کند که می‏ تواند در محاسبه مقدار هپارین در پلاسما مورد استفاده قرار گیرد.
در بیماران دارای مسیر داخل رگی، توجیه معمول برای طولانی شدن غیرمنتظره PTT وجود هپارین در نمونه است. نمونه های خون اغلب از طریق این مسیرها که توسط هپارین باز نگه داشته می ‏شوند، جمع‏ آوری می‏ گردند. هپارین به راحتی این نمونه‏ ها را آلوده می‏ کند، حتی اگر خون اولیه ‏ای که گرفته شده است دور ریخته شود. اینگونه نمونه ‏ها را می‏توان با هپاریناز که آنزیم مخرب هپارین است دستکاری نمود، تا این امر تایید شود که علت طولانی شدن PTT هپارین است. خونریزی و ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) دو عارضه بالقوه مهم درمان هپارین هستند. پایش دقیق شمارش پلاکت به مدت دست کم دو روز در بیماران تحت درمان با هپارین توصیه می‏شود. چنانچه شمارش پلاکت کاهش یابد، ملاحظه سریع تشخیص HIT ضروری است چرا که HIT می‏تواند موجب ترومبوز مرگبار شود.
هپارین با وزن مولکولی پایین: (LMWH) هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) را می‎توان به جای هپارین استاندارد جزء به جزء نشده برای بسیاری از بیماران مورد استفاده قرار داد. این ماده از طریق شکستن هپارین به زنجیره ‏های پلی ساکاریدی با طول کمتر تولید می ‏شود LMWH . به خاطر زنجیره‏ های کوتاه ‏تر کمتر به پروتئین ‏های واکنش دهنده فاز حاد و پلاکت­ ها، فاکتور 4 پلاکتی، ماکروفاژها و سایر نواحی متصل می‏ شود. این امر منجر به قابلیت بیشتر پیش­بینی تأثیر ضد انعقادی، و در نتیجه تکیه کمتر به پایش آزمایشگاهی، میزان بروز بسیار کمتر HIT، و نیمه عمر طولانی‏ تر (حدود 4 ساعت) در مقایسه با هپارین (حدود نیم تا دو ساعت) می ‏شود. بر خلاف هپارین، پاکسازی LMWH بستگی به کارکرد کلیه دارد و نیمه عمر آن در نارسایی کلیه طولانی‎تر می‏ شود LMWH .فاکتور Xa را دو تا چهار برابر بیشتر از فاکتور IIa (ترومبین) مهار می‎کند، زیرا برای مهار فاکتور IIa  به زنجیره‎های با وزن مولکولی بالاتر (زنجیره‏های طولانی ‏تر) احتیاج می‏ باشد. از این­رو، چون LMWH عمدتاً فاکتور Xa را مهار می‏ کند، PTT و PT به طور بارزی طولانی نمی‏ شوند و دستیابی به پایش آزمایشگاهی از طریق کاوش آنتی فاکتور Xa خواهد بود. دامنه درمانی   LMWH به خوبی مشخص نشده است، اما تقریباً 0.4 تا 1.1 واحد در میلی‏ لیتر برای تعداد دوبار در روز و بیشتر از آن برای مقدار یکبار در روز است. مقدار پیشگیری کننده (پروفیلاکتیک) دارای سطح منتظره آنتی Xa حدود 0.1 تا  0.4واحد در میلی ‏لیتر است. سطح آنتی Xa باید چهار ساعت پس از تزریق (سطح اوج) به دست آید. به پایش آزمایشگاهی به خصوص برای تجویز مقادیر پروفیلاکتیک عموماً نیازی نیست. پایش دوره‏ای آزمایشگاهی را می‏ توان برای بیماران دچار نارسایی کلیه، حاملگی‎، چاقی، مصرف طولانی مدت، کودکان و بیماران در معرض خطر بالای خونریزی یا ترومبوز مدنظر قرار داد. همچون هپارین، پایش دوره‏ای شمارش پلاکت برای بیمارانی که  LMWH دریافت می‏کنند، توصیه می‏ شود.
پایش هیرودین: (Hirudin monitoning)  هیرودین مهارکننده مستقیم ترومبین (فاکتور 2) است که بطور شایع به عنوان ضد انعقاد جهت درمان ترومبوز در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) استفاده می‏ گردد. هیرودین مانند LMWH در مقایسه با هپارین اتصال کمتری در داخل بدن به پروتئین‏ها و سلول‏ ها نشان می‏ دهد، در نتیجه تأثیر ضد انعقادی با قابلیت پیش بینی بیشتر و تکیه کمتر به پایش آزمایشگاهی نشان می ‏دهد. با این وجود، پایش دقیق در هنگام مصرف هیرودین توصیه می‏ شود. هیرودین PT، PTT، زمان ترومبین و ACT را طولانی می‏ کند. در بین این کاوش‏‏ ها، پایش هیرودین بیشتر از همه با PTT میسر می‏ گردد و دامنه درمانی برای درمان DVT، رساندن PTT به 5/1 تا 5/2 برابر میانگین طبیعی است. هیرودین بر خلاف هپارین یا LMWH، سبب سندرم شبه HIT نمی‏ شود و معمولاً نیمه عمر آن مشابه هپارین و حدود یک ساعت است. 

عوامل مداخله گر :

§        در مراحل اولیه DIC پیش فاکتورهای انعقادی در گردش موجب کوتاهی زمان PTT می شوند.

§        سرطان های وسیع مانند تخمدان، لوزالمعده، کولون با میکانیسم ناشناخته موجب کاهش زمان PTT می گردند.

§        خونگیری همراه با آسیب بافت ممکن است منجر به آلوده شدن نمونه به ترومبوپلاستین بافتی و کاهش کاذب نتایج گردد.

§        داروهایی که موجب طولانی شدن آزمون PTT می شوند عبارتند از : آنتی هیستامین ها، آسکوربیک اسید، کلرپرومازین، هپارین و سالیسیلاتها.

توضیحات:

·        دو مسیر معمول برای لخته شدن خون وجود دارد مسیر داخلی و مسیر خارجی؛ جهت بررسی صحت عملكرد مسیر خارجی از آزمایش PT و مسیر داخلی از آزمایش PTT استفاده می‌شود.

·        آزمایش PTT به منظور ارزیابی هپارین درمانی بکار می رود. تأثیر هپارین سریع و کوتاه مدت است.

·        چنانچه مقدار زیادی هپارین تجویز گردد، تأثیر آن را می توان با سولفات پروتامین خنثی نمود.

·        بیماران دریافت کننده هپارین را باید از نظر زمینه خونریزی بررسی نمود. این علائم عبارتند از کبودی، پتشی، درد در ناحیه پایین پشت و خونریزی از لثه. ممکن است در ادرار و مدفوع خون مشاهده شود.

·        در افراد با هماتوکریت بیشتر از 55% اگر حجم ضد انعقاد متناسب با هماتوکریت تعدیل نگردد، منجر به طولانی شدن PTT  می گردد. در این مورد خاص باید از لوله های ویژه ای برای جمع آوری خون این بیماران اختصاص یابد.

·        در موارد کمبود یک فاکتور به تنهایی، PTT  تنها زمانی طولانی‏تر از حد طبیعی می‏شود که فاکتور مورد نظر به حدود 45-15% میزان طبیعی کاهش یابد.

·         PTT برای بررسی کمبود فاکتورهای مسیر داخلی حساس‏تر از بررسی کمبودهای فاکتورهای مسیرمشترک است. در مواردی که کمبود چندین فاکتور به طور همزمان وجود دارد،  PTT در مواردی که شدت کمبود فاکتورها خیلی شدید هم نیست طولانی می‏گردد.

·         فاکتور 8 جزء پروتئین‏های فاز حاد است و افزایش آن باعث کاهش PTT می‏ گردد. کمبود فاکتور 7 و 13 تأثیری در زمان PTT ندارد.

·        برای بررسی کمبود فاکتور 7 از تست PT و برای بررسی کمبود فاکتور 13 باید از تست حلالیت لخته در اوره 5 مولار استفاده نمود.

·        در موارد درمان با دوز بالای هپارین مانند جراحی بای­پس قلبی در آزمایش PTT لخته تشکیل نمی‏ شود چرا که این زمان بیشتر از 150 ثانیه ‏بوده و بنابراین مفید نمی ‏باشد. در این موارد باید از زمان فعال شده تشکیل لخته (Activated Clotting Time) استفاده نمود.

·    یک محدودیت مهم APTT که معمولاً مورد توجه قرار نمی‏‎گیرد، کاهش پایداری نمونه به خصوص در بیماران مصرف کننده هپارین بوده که ممکن است در آنها نتایج حاصل به مرور زمان دچار تغییرات شدید باشد. 

          منابع :

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر
2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير
3. سايت مايو کلنيک (Mayo mediacal laboratories): http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/9058

4. Harmening DH (1997) Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis

5. Jacobs S. D, DeMott R. W, Oxley K. D, Laboratory test handbook, 3 rd,Lexi comp,2004,P: 100-104

6. Norbert W. Tietz, Clinical Guide to laboratory tests,Saunders 1983,ISBN 0-7216-8885-3, P: 10-11

7. Tietz Fundamental of Clinical Chemistry, 6rd ed.,Burtis CA and Ashwood ER, eds, Philadelphia, PA: WB Saunders  Co, 2008