نام اختصاری: DMA

سایر نام ها: غربالگری اتوآنتی بادیهای دیابت، بررسی اتوآنتی بادیهای دیابت نوع 1، پنل اتوآنتی بادی دیابت ملیتوس، اتوانتی بادیهای مرتبط با دیابت

Diabetes Mellitus Autoantibody Panel, Diabetes Mellitus Type 1 Evaluation, Insulin Autoantibodies; Diabetes-related Autoantibodies. Pancreatic Islet Cell Ab

بخش انجام دهنده: ایمونولوژی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: سرم

حجم نمونه مورد نیاز: 2 ml

شرایط نمونه گیری:

1.  نیاز به ناشتایی و آمادگی خاصی نمی باشد.

2.  در صورت اینکه روش مورد سنجش RIA باشد ، از اسکن رادیواکتیوی یک هفته قبل از آزمایش اجتناب نمایید.   

ملاحظات نمونه گیری:

1.  از بیمار نمونه خون وریدی گرفته و  در لوله ساده با درب قرمز یا لوله جداکننده سرم بریزید.

2.  پس از نمونه گیری محل خونگیری را بفشارید و جهت بند آمدن خون از باندهای فشاری استفاده نمایید.

3.   دانستن سن بیمار حائز اهمیت است.

4.  از جمع آوری  نمونه همولیز شده، لیپمیک یا ایکتریک  اجتناب نمایید.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü      پلاسما

ü      نمونه همولیز شده

ü      نمونه به شدت  لیپمیک و  ایکتریک

ü      نمونه بدون برچسب یا با برچسب اشتباه

ü      ذوب و فریز مکرر نمونه

ü      نگهداری نمونه سرم بیش از 24 ساعت در دمای اتاق

شرایط نگهداری:  نمونه در دمای اتاق،  24 ساعت- در دمای یخچال، 7 روز و در فریزر تا 3 ماه پایدار است.

کاربردهای بالینی:

1.  تشخیص افتراقی دیابت نوع یک از نوع دو

2.  شناسایی افراد مستعد با ریسک بالا به دیابت نوع یک

3.  پیش بینی آینده نگر درمان با انسولین در بیماران مبتلا به دیابت بزرگسالان

4.  نظارت و مراقبت بیمارانی که پیوند سلول های جزیره یی پانکراس دریافت کرده اند

5.  تعیین حضور آنتی‌بادی­های ضد انسولین هترولوگ با مارکر Insulin Ab.

روش مرجع: -

روش ارجح: RIA

سایر روشها: ELIZA, Semi-Quantitative Indirect Fluorescent Antibody

مقادیر طبیعی:

Anti IA₂: < 7.5 U/ml 

Anti-GAD₆₅: < 5 U/ml

Insulin Ab: < 10 U/ml

ICA Ratio Value: < 0.95

ZnT8 Ab: < 15 U/ml

اطلاعات تکمیلی:

دیابت قندی تیپ یک یا دیابت وابسته به انسولین (IDDM) یک بیماری خودایمن است که «اختصاصی عضو» می باشد و موجب تخریب سلول های جزیره یی لوزالمعده و محصولات آن ها می گردد. از این آنتی بادی ها برای افتراق IDDM از دیابت قندی تیپ 2 غیر وابسته به انسولین (NIDDM) استفاده می گردد. حدود 90 درصد بیماران جوان دیابتی دارای یک یا چند نوع از این آنتی بادی ها به هنگام تشخیص بیماری شان بوده اند. تیتر این آنتی بادی ها در دیابتی های تیپ 2 پایین، یا منفی است.

این آنتی بادی ها اغلب سال ها پیش از آغاز نشانه های بیماری ظاهر می شوند و از آن ها می توان برای غربالگری خویشاوندان بیماران مبتلا به IDDM که در معرض خطر ابتلا به این بیماری هستند استفاده کرد. 80% - 60% خویشاوندان درجه یک که هر دو آنتی بادی ICA و IA₂ را داشته اند، ظرف 10 سال دچار IDDM خواهند شد. آنتی بادی GAD65 آنتی بادی تاییدکننده است. وجود این آنتی بادی مشخص می نماید که کدامیک از بیمارانی که در دوران حاملگی دچار دیابت حاملگی شده اند در نهایت نیاز دایمی به انسولین پیدا خواهند کرد. به محض تشخیص این بیماری، باید درمان پیشگیرانه دیابت را آغاز نمود که شامل مشاوره و راهنمایی و پایش گلوکز و آنتی بادی می باشد.

تفسیر:

سرم مثبت یک یا بیشتر از یک اتوانتی بادی سلول جزیره ای (Islet cell autoantibodies) حمایت می کند از:

-   تشخیص دیابت نوع یک (IDDM)؛  تنها 2 تا 4 درصد بیماران با دیابت نوع یک آنتی بادی منفی می باشند. 90 درصد بیماران IDDM بیش از یک مارکر آنتی بادی مثبت هستند. و 70 درصد سه مارکر آنتی بادی مثبت می شوند. زنان با دیابت بارداری که سرم مثبت می شوند در معرض ریسک بالای دیابت پس از بارداری قرار می گیرند. بندرت در کودکان دیابتیک سرم از جهت اتوآنتی بادی منفی می گردد، که ممکن است نشانه تشخیصی شروع دیابت بزرگسالی جوانان در موارد مشکوک بالینی باشد.

-  ریسک بالای ابتلا به دیابت در آینده؛ بیمارانی که دارای 3 اتوانتی بادی سلول جزیره ای در خونشان می باشند در 70 درصد موارد در معرض خطر پیشرفت دیابت نوع یک در 5 سال آینده خواهند شد.

-  تخمین نیاز آینده به درمان انسولین در بیماران دیابتی؛ در مطالعه آینده نگر در بریتانیا 84 درصد بیماران مبتلا به دیابت نوع دو (NIDDM) که با علائم بالینی طبقه بندی شده و گلوتامیک اسید کربوکسیلاز 65 (GAD65) سرم شان مثبت شده بود، نیاز به انسولین در ظرف 6 سال آینده داشتند. در صورتی که تنها در 14 درصد NIDDM که در سرمشان GAD65 منفی بود نیاز به انسولین پیدا کردند.

ICA  اولین مارکر خود ایمنی اختصاصی سلول­های جزیره‌ای بوده که در تحقیقات دیابت مورد استفاده قرار گرفته‌ است. این آنتی‌بادی در سرم حدود 80% از بیماران با دیابت تیپ 1 تازه تشخیص داده شده یافت می‌شود. وجود ICA در افرادی که مبتلا به دیابت نیستند بیانگر خطر 50-40% جهت ابتلا به دیابت تیپ 1 در طی 5 سال می‌باشد.

ICA  می‌تواند در دیابت شیرین نوع 2 هم وجود داشته باشد. به دنبال ابداع سنجش آنتی‌بادی‌های GAD65، مفید بودن این تست مورد سوال واقع شده‌است. سندرم     Stiff-man  توسط ICA در 89% و توسط GAD65 در 98% موارد شناسایی می‌شود.  ICA فقط در 5/0 درصد از بیمارانی که از نظر بالینی سالم هستند مثبت می‌شود. 

تقریباً تمامی بیماران دیابتی که با انسولین گاوی یا خوکی درمان می‌شوند، آنتی‌بادی­های آنتی- انسولین در بدنشان تولید می‌شود ولی حدود 01/0 درصد از آنها از نظر بالینی علامت‌دار خواهند بود. بیمارانی که آنتی‌بادی ضدانسولین دارند احتیاج به دوزهای بالاتر انسولین خواهند داشت. اکثر این آنتی‌بادی­ها از جنس IgG بوده ولی موارد کمی نیز IgE هستند. 

آنتی‏بادی­های اختصاصی بر ضد ایزوفورم 65 کیلودالتونی گلوتامیک اسید دکربوکسیلاز (GAD65)  تا 10 سال قبل از آشکار شدن دیابت بالینی ظاهر می‏شوند. افرادی که دارای اتوآنتی‏بادی‏ ضد GAD65 هستند در مقایسه با افرادی که فاقد آن هستند خطر بالاتری برای ابتلا به دیابت نوع 1 دارند. این آنتی‏بادی­ها در سرم 75% از مبتلایان به دیابت نوع 1 در زمان تشخیص بیماری وجود دارند.

آنتی‏بادی­های ضد GAD65 در گردش خون مشخصة سندرم Stiff – man (Moersch - Woltman) هستند که در آن اسپاسم‏های عضلات پشت و ساق پا اتفاق می‏افتدGAD65.مارکری برای بیماران مستعد به گروهی از اختلالات اتوایمیون شامل تیروئیدیت، بیماری گریوز، هیپوتیروئیدی، کم خونی پرنشیوز، التهاب اتوایمیون مخچه، میاستنی گراویس، سندرم لامبرت – ایتون، انسفالوپاتی‏های اکتسابی نادر، بیماری آدیسون، نارسایی premature تخمدان، vitiligoو همچنین برای دیابت نوع 1 است. 

آنتی‏بادی­های ضد GAD65 عمدة اتوآنتی‏بادی­های سلول جزایر پانکراس را شامل می‏شوند. آنتی‏بادی­های ضد GAD65 در 75% از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 98% از بیمارانی که دچار اختلال نادر سندرم Stiff – man هستند ردیابی می‏گردد. در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 معمولاً سطوح آنتی‏بادی بین 0.02 nmol/L و    20 nmol/L است. سطوح بیشتر از 20 nmol/L معمولاً در بیماران مبتلا به سندرم Stiff – man و اختلالات نورولوژیک اتوایمیون مرتبط مثل انسفالومیلوپاتی یافت می‏شوند.
ارتباط مثبتی بین آنتی‏بادی­های ضد GAD65 و آنتی‏بادی­های ضد سلول­های پاریئتال معده، تیروگلوبولین و آنتی‏بادی تیروپراکسیداز وجود دارد. این 4 آنتی‏بادی از افتراق بین دیابت نوع 1 و 2 مؤثرند. آنتی‏بادی GAD65 در 24% از بیماران مبتلا به سندرم ضعف عضلانی ایتون – لامبرت و در بیماران مبتلا به آتاکسی مخچه‏ای اکتسابی ایدیوپاتیک نیز یافت می‏شود.
اکثر وابستگان به بیمار دیابتی نوع 1 که در آنها آنتی‏بادی مثبت شده، دچار دیابت نمی‏شوند ولی معمولاً یک یا بیشتر از یک مارکر ایمنی در بین آنها می‏توان پیدا کرد. 

ریسک پیشرفت دیابت نوع 1 امروزه با آزمایش انتی بادی زینک ترانسپورتر 8 (ZnT8Ab) و مارکرهای ژنتیکی HLA قابل ارزیابی است.

محدودیت ها و عوامل مداخله گر :

§         نتایج منفی ابتلا به دیابت نوع یک، خطر ابتلا به دیابت را در آینده رد نمی کند.

§         تمام بیماران دارای ICA مبتلا به هیپرگلیسمی نخواهند شد. در هنگام تشخیص کودکان زیر 2 سال مبتلا به دیابت، این تست غالباً منفی می‌باشد. ICA غالباً در عرض 2 تا 10 سال پس از آشکارشدن کامل بیماری منفی می‌شود. این تست نسبت به سنجش آنتی‌بادی‌های گلوتامیک‌اسید دکربوکسیلاز (GAD65) حساسیت کمتری دارد. 

§         انسولین انسانی نسبت به سایر گونه‌های انسولین کمتر آنتی‌ژنیک است. آنتی‌بادی­های ضدانسولین ممکن است باعث تداخل در سنجش انسولین شوند. 

§         آنتی‌بادی­های ضد انسولین دارای اهمیت بالینی کمی هستند. در حال حاضر از یافته‌های بالینی و سایر یافته‌های بیوشیمیایی جهت ارزیابی سندرم مقاومت به انسولین استفاده می­شود. 

§          GAD65 در 20% از دوقلوهای غیردیابتی که تا آخر عمر به بیماری دچار نمی‏شوند و در 8% از افراد سالم هم ردیابی می‏شود. در سندرم Stiff – person تیتر آنتی‏بادی ارتباطی با شدت بیماری ندارد. کاربرد بالینی تست هنوز تعیین نشده است. 

§         به سبب آنکه آنتی بادی های انسولینی تقریباً در کلیه ی بیماران دیابتی درمان شده با انسولین اگزوژن ( انسانی، گاوی یا خوکی) وجود دارد، آزمایش برای تشخیص این آنتی بادی ها باید قبل از تجویز انسولین صورت گیرد. آنتی بادی های انسولینی بر اثر وجود ناخالصی در انسولین حیوانی، یا تحریک آنتی ژنیک مولکول انسولین پدید می آیند. با مصرف روز افزون انسولین نوع انسانی، از فراوانی آنتی بادی های ضد انسولینی به نحو قابل ملاحظه یی کاسته شده است.

§         در صورتی که آنتی بادی های ضد انسولینی به روش اتصال به مواد رادیواکتیو سنجیده شوند، اسکن های رادیواکتیوی که ظرف 7 روز قبل از آزمایش انجام شده باشد می تواند در نتایج آزمایش تداخل ایجاد کند.

توضیحات:

·         شایع ترین نوع آنتی بادی ضد انسولینی، ایمیونوگلوبولین G (IgG) می باشد، هر چند انواع IgA، IgM، IgD و IgE نیز گزارش شده است. بیشتر این آنتی بادی های انسولینی مشکل بالینی ایجاد نمی کنند، اما ممکن است در سنجش انسولین تداخل نمایند.

·          آنتی بادی های ضد انسولین همانند پروتئین های ناقل انسولین عمل کرده و به انسولین آزاد متصل می شوند. این امر موجب کاهش مقدار انسولین در دسترس جهت متابولیسم گلوکز می گردد. به علاوه ممکن است در مقاومت انسولینی نیز دخالت داشته باشند.

·          IgM  ضد انسولین به خصوص می تواند سبب مقاومت انسولینی شود. آلرژی به انسولین ( که با انسولین حیوانی شایع تر است) ممکن است بر اثر آنتی بادی های IgE پدید آید.

·         آنتی بادی های انسولینی برای تشخیص هیپوگلیسمی کاذب که بر اثر تزریق پنهانی انسولین ایجاد می شود، نیز مفید است. در این افراد با اندازه گیری پپتید C نیز می توان به وجود هیپوگلیسمی به علت سوء مصرف انسولین پی برد، زیرا انسولین اگزوژن، پپتیدC تولید نمی کند.

·         از ازمایش مرتبط دیگر می توان به سنجش انسولین اشاره کرد که برای تشخیص انسولینوما (تومور جزایر لانگرهانس) و ارزیابی متابولیسم غیر طبیعی کربوهیدرات و چربی استفاده می شود. همچنین برای ارزیابی مبتلایان به هیپوگلیسمی ناشتا نیز به کار می رود.

          منابع :

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر
2. Mayo clinic. http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/60480, available at: Mayo mediacal laboratories.
3. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics / [edited by] Carl A. Burtis, Edward R. Ashwood, David E. Bruns.—5th ed,2012,ISBN: 978-1-4160-6164-9.
4. Jacobs S. D, DeMott R. W, Oxley K. D, Laboratory test handbook, 5 rd,Lexi comp.
5. Bingley PJ: Clinical applications of diabetes antibody testing. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:25-33