نام اختصاری:QFT-G, IGRA ,QFT- TB

سایر نام ها: تعیین عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس با روش کوانتی فرون طلایی

Interferon Gamma Release assay (IGRA), QuantiFERON-TB  Gold, IFN-gamma – TB Gold

بخش انجام دهنده: ایمونولوژی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: خون کامل

حجم نمونه مورد نیاز:  3 × 1 ml

شرایط نمونه گیری:

1.  هیچ گونه محدودیتی جهت انجام تست وجود ندارد.

 2. آماده سازی و انتقال نمونه طبق دستورالعمل ویزه کوآنتی فرون برای عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس صورت گیرد.

3.  در آزمایش QFT-TB از لوله های مخصوص برای خونگیری استفاده می شودکه شامل لوله های نایل (Nil)، آنتی ژن (TB-Antigen) و میتوژن (Mitogen) می باشد. لوله های نایل و میتوژن به عنوان کنترل منفی و مثبت به کار می روند. همچنین کنترلی برای اطمینان از روش درست خونگیری، حمل و نقل، نگهداری نمونه های خون و انجام آزمایش هستند.   

4. نمونه گیری ، انکوباسیون و ساتریفیوژ نمونه باید با دقت بالا صورت گیرد.

5. پس از نمونه گیری لوله ها به مدت 16 تا 24 ساعت در دمای 37 درجه سانتیگراد، درون انکوباتور نگهداری شده، سپس لوله ها سانتریفیوژ و پلاسمای آنها برای انجام آزمایش جدا می شود.

6. بر حسب ارتفاع از سطح دریا باید از لوله های مخصوص مناسب برای آن ارتفاع استفاده گردد.

ملاحظات نمونه گیری:

§         برای هر فرد بایستی سه لوله ونوجکت مخصوص خونگیری شامل نایل، آنتی ژن و میتوژن استفاده شود.

§         با استفاده از  سرنگ مخصوص از بیمار نمونه خون وریدی گرفته و بطور مستقیم برای هر لوله 1ml  خون جدا کنید. این پروسه باید توسط یک نمونه گیر آموزش دیده صورت گیرد.

§         در صورت استفاده از سرنگ جهت خونگیری، بایستی حداقل 3 ml  خون گرفته و به ترتیب در لوله نایل و سپس لوله آنتی ژن 1ml خون ریخته شود. آنگاه سوزن را عوض کرده و یک میلی لیتر خون هم در لوله میتوژن ریخته شود.

§         پس از خونگیری، لوله ها بایستی به آرامی حداقل ده مرتبه سر و ته شوند به طوری که جدار داخلی آنها کاملا به خون آغشته شود.

§         لوله ها به مدت 16 تا 24 ساعت در انکوباتور در دمای 37 درجه سانتیگراد قرار گیرند. از قرار دادن لوله ها در یخچال یا فریزر خودداری شود.

§         سپس لوله ها به مدت 15 دقیقه سانتریفوژ می شوند تا پلاسما جدا شود.

§         حدود 300 میکرولیتر از پلاسمای هر کدام از لوله ها را در یک ویال جداگانه ریخته و مشخصات هر نمونه روی آن برچسب زده شود.

اطلاعات تکمیلی:

توبرکلوزیس (سل) یک بیماری مسری است که عامل آن اُرگانیسم های کمپلکس مایوباکتریوم توبرکلوزیس(مایکوباکتریومتوبرکلوزیس، مایوباکتریوم بوویس، مایوباکتریوم افریکانوم) می باشد، و معمولاً منجر به عفونت ریه می گردد، اما می تواند به سایر بخش های بدن از جمله کلیه ها، ستون فقرات و مغزگسترش یابد. اگر بیماری به درستی درمان نشود، حتی می تواند کشنده باشد. باسیل سل به طور معمولاً ازطریق سرفه یا عطسه (قطرات تنفسی) فرد مبتلا به بیماری سل تنفسی انتقال می یابد. عفونت سل نهفته (LTBI)، وضعیت بدون علامت وغیرمسری است که بیماران مبتلا برای ماه ها و سال های متمادی آلوده به این عفونت می باشند. هدف اصلی از تشخیص LTBI ارزیابی درمان بالینی جهت جلوگیری توبرکولوزیس فعال است. تا همین اواخر، تست پوستی توبرکولین (TST) یا  PPDتنها روش موجود برای تشخیص سل نهفته بود. متاسفانه،TSTممکن است به طور کاذب در افرادی که با باسیل Calmette-Guerin (BCG) واکسینه شده اند مثبت گردد. همچنین ممکن است در بیماران آلوده به سایر مایکوباکتریوم ها و یا عوامل نامشخص دیگر تست مثبت گردد.

تست(QFT-G) QuantiFERON-TB Gold In-Tube IT یک آزمون اختصاصی جهت اندازه گیری پاسخ ایمنی سلولی (CMI) به آنتی ژن های پپتیدی مشابه پروتئین های مایوباکترومی نظیرESAT-6،CFP-10وTB 7.7 می باشد. این پروتئین ها در گونه BCG و سایر مایکوباکتریوم های غیر توبرکولوزی (به استثناء مایکوباکتریوم کانزاسی، مایکوباکتریوم سولگای و مایکوباکتریوم ماریوم) یافت نمی شود. افراد آلوده به اُرگانیسم های کمپلکس مایوباکتریوم توبرکلوزیس معمولاً دارای لنفوسیتهای T در خون شان می باشند که این پروتئین های آنتی ژنی(ESAT-6،CFP-10،وTB 7.7) و سایر آنتی ژنهای مایکوباکتریال را شناسایی می کنند. این پروسه شناسایی منجر به تولید و ترشح سیتوکین اینترفرون گاما (INF-γ) می گردد. ردیابی مقادیر کمی اشکال INF-γ توسط تکنیکELISA) enzyme-linked immunosorbent assay) اساس این آزمایش است. درمان های بالینی یا شرایطی که به آسیب عملکرد ایمنی سلولی منجر گردد می تواند بطور بالقوه ترشح INF-γ را کاهش دهد. بیماران مبتلا به سایر عفونت های مایکوباکتریومی نظیر مایکوباکتریوم کانزاسی، مایکوباکتریوم سولگای و مایکوباکتریوم ماریوم نیز ممکن است به تحریک ESAT-6 ،CFP-10وTB 7.7 پاسخ دهند.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü       حمل و نقل و نگهداری نامناسب لوله های خون

ü       اشتباه در پر کردن لوله میتوژن

ü       قرار دادن نمونه خون در یخچال یا فریزر پیش از سانتریفیوژ

ü       نمونه ای که در در داخل آزمایشگاه، نمونه گیری نشده باشد

ü       عدم استفاده از لوله های استاندارد تست QFT-TB

ü       برچسب اشتباه یا عدم برچسب لوله آزمایش

شرایط نگهداری:

1.        لوله های خونگیری بایستی در دمای 4 تا 25 درجه ساتتیگراد و سایر اجزای کیت باید در یخچال در دمای 2 تا 8 درجه سانتیگراد نگهداری شوند.

2.        پایداری نمونه پلاسما در دمای 4⁰C ، 28 روز می باشد. برای نگه داری طولانیتر می توان نمونه را در -20⁰C قرار داد.

کاربردهای بالینی:

1.        تست غیر مستقیم برای تشخیص عفونت کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

2.        افتراق سل نهفته (LTBI) از سل فعال و پیشگیری از وقوع سل فعال

روش مرجع: الایزا

روش ارجح: الایزا

مقادیر طبیعی: منفی (Negative)

تفسیر: نتیجه مثبت احتمالا نشاندهنده عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. با این حال، واکنش مثبت به پروتئین موجود در مایکوباکتریوم دیگر مانند مایکوباکتریوم kansasii، مایکوباکتریوم szulgai و مایکوباکتریوم مارینوم ممکن است منجر به نتایج مثبت کاذب شود.

نتیجه مثبت QuantiFERON-TB طلایی باید ارزیابی بیشتر پزشکی و تشخیصی بیماری سل (به عنوان مثال، اسمیر اسید فاست ، کشت باسیل و  رادیوگرافی قفسه سینه) به دنبال داشته باشد. QuantiFERON-TB طلایی معمولا در افراد واکسینه شده با ب س ژ  (مایکوباکتریوم بوویس) منفی است.

میزان اینترفرون گاما هر نمونه با روش الایزا اندازه گیری شده و به ارزیابی پاسخ ایمنی به پپتید های آنتی ژنی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس می پردازد. 

آزمایش QFT-TB زمانی مثبت قلمداد می شود که اینترفرون گامای تولید شده در لوله آنتی ژن خیلی بیشتر از مقدار آن در لوله نایل باشد. لوله میتوژن هر نمونه نیز فقط به عنوان کنترل مثبت همان نمونه در نظر گرفته می شود. در صورتی که اینترفرون نمونه میتوژن کمتر از 0.5 IU/ml و نمونه آنتی ژن هم منفی باشد، در این صورت نتیجه آزمایش نامشخص (Indeterminate) قلمداد می شود. این الگو ممکن است به علت کم بودن تعداد لنفوسیت ها، کاهش فعالیت لنفوسیت ها به دلیل حمل و نقل و نگهداری نامناسب لوله های خون، اشتباه در پر کردن لوله میتوژن، یا ناتوانی لنفوسیت ها در تولید اینترفرون گاما باشد. لوله نایل به منظور تعیین میزان رنگ زمینه، اثرات آنتی بادی های هتروفیل، و یا وجود اینترفرون گامای غیر اختصاصی در خون استفاده می شود. مقدار اینترفرون لوله نایل از مقادیر اینترفرون لوله های آنتی ژن و میتوژن کم می شود.

 

 

·         پاسخ نمونه میتوژن ( و یا نمونه مثبت آنتی ژن) ممکن است خارج از محدوده خوانش الایزا ریدر باشد. این امر در نتیجه آزمایش تاثیری ندارد.

·         در مواردی که عفونت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مود شک نباشد، نتایج مثبت اولیه بایستی با دو بار تکرار آزمایش نمونه های اصلی ( نایل، آنتی ژن، میتوژن) تایید شود. در صورت مثبت شدن یک یا هر دوی نمونه ها، نتیجه آزمایش مثبت گزلرش می شود.

·         در مطالعات بالینی معلوم شده که کمتر از 25% موارد، مقادیر اینترفرون نمونه نایل بیشتر از 8 IU/ml است.

محدودیت ها و عوامل مداخله گر :

·         نتایج منفی کاذب می تواند ناشی از :

ü       نمونه گیری قبل از تکمیل پاسخ سلولی به عامل عفونی

ü       وجود عفونت های همزمان، به طوری که فعالیت سیستم ایمنی را تحت تاثیر قرار دهند.

ü       اشکال در نمونه گیری و نگهداری نمونه ها

ü       اشکال در اجرای آزمایش

ü       تاثیر سایر متغییر های ایمونولوژی

·         نتیجه مثبت آزمایش کوانتی فرون نمی تواند به تنهایی تعیین کننده عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس باشد.

·         اشکال در اجرای صحیح آزمایش می تواند منجر به نتیجه مثبت کاذب شود.

·         نتیجه مثبت آزمایش کوانتی فرون ممکن است ناشی از عفونت با سایر سویه های مایکوباکتریوم شامل: M. marinum، M. szulgai، M. Kansasii باشد، برای اطمینان از این امر آزمایشات تکمیلی باید انجام شود.

توضیحات:

·         نتیجه منفی آزمایش کوانتی فرون نفی کننده امکان وجود عفونت یا بیماری نمی باشد.

§         نتیجه آزمایش کوانتی فرون هر فرد بایستی با سوابق قبلی بیمار، شرایط فعلی بالینی و نتایج حاصل از سایر روش های تشخیصی مورد ارزیابی قرار گیرد.

§         نتیجه مثبت آزمایش کوانتی فرون بایستی با ارزیابی سایر روش های تشخیصی و بالینی پیگیری شود، نظیر: آزمایش کشت و اسمیر باکتری ، رادیوگرافی ریه و ...

§         در نمونه هاییکه مقدار اینترفرون نایل بیشتر از 8 IU/ml باشد نتایج آزمایش به عنوان " نا مشخص" (Indeterminate) منظور می شود، زیرا هرگاه مقدار اینتررون نمونه نایل از 25% مقدار نمونه انتی ژن بیشتر شود دیگر خارج از محدوده سنجش کیت می باشد.

§         نتایج " نا مشخص" می تواند ناشی از شرایط سیستم ایمنی بیمار و یا عواملی دیگر نظیر:

ü       تغییر در روش انجام آزمایش

ü       وجود مقادیر بالای اینترفرون گاما و یا آنتی بادی های هتروفیل در نمونه مورد آزمایش

ü       انکوباسیون نمونه خون بیشتر از شانزده ساعت در دمای 37 درجه سانتیگراد

ü       نگهداری نمونه خون در خارج از محدوده دمایی توصیه شده

ü       آغشته نشدن ناکافی خون با جدار لوله ها

ü       شستشوی نامناسب پلیت الایزا

§         در مواردی که اشکال در خونگیری و یا روش نگهداری نمونه ها باشد، بایستی آزمایش با نمونه های جدید تکرار شود.

§         در مواردی که اشکال مربوط به روش انجام آزمایش باشد، بایستی آزمایش دوباره و دقیقاً مطابق دستورالعمل تکرار شود.

§         در صورتی که نتیجه " نا مشخص"  ناشی از پایین بودن مقدار اینترفرون نمونه میتوژن یا بالا بودن مقدار اینترفرون نمونه نایل باشد، نتیجه نا مشخص به پزشک گزلرش می شود.

§         تست  QuantiFERON-TB طلایی در موارد زیر نباید انجام گردد.
افراد با تغییر یا اختلال  در سیستم ایمنی بدن) عفونت HIV، بیماران پیوندی، کسانی که داروهای سرکوب کننده ایمنی دریافت می کند نظیر  کورتیکواستروئیدها)  و افرادی با سایر شرایط بالینی  به عنوان مثال، دیابت، اختلالات خونی،  افراد جوان تر از 17 سال و  زنان باردار.

        منابع :

1. P.D.O. Davies* and F. Drobniewski, The use of interferon-c-based blood tests for the detection of latent tuberculosis infection, Eur Respir J 2006; 28: 1–3, DOI: 10.1183/09031936.06.00047606
2. CDC. Guidelines for using the QuantiFERON®-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR 2003;52 (No. RR-2):15--8.
3. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6):1--54.
4. Cellestis. QuantiFERON®-TB Gold package insert.

 Available at http://www.cellestis.com/IRM/contentAU/gold/Gold_PackageInsert.pdf.

5.    American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis, MMWR  2003;52(No.    RR-11):1--74.
6. CDC. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis: recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR 2005;54(No. RR-17):1--47.
7. CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR 2005;54(in press).
8. Mayo mediacal laboratories: http://www.mayomedicallaboratories.com/interpretive-guide/?alpha=M&unit_code=83896.
9. QuantiFERON-TB Gold (QFT) ELISA Package Insert, QIAGEN