نام اختصاری: EYE Discharge

سایر نام ها: چشم و ترشحات ملتحمه ای، کشت و رنگ آمیزی ترشحات چشم

Eye Culture and Gram Stain, Eye Discharge, Tear Droplet Culture& Gram stain

بخش انجام دهنده: میکروب شناسی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: ترشحات چشم، سواب یا تراشه ی قرنیه، ملتحمه

حجم نمونه مورد نیاز:   0.5 ml آسپیره یا یک سواب

جمع آوری ، انتقال و آماده سازی نمونه:

نمونه مایعات چشم ( زلالیه / زجاجیه)

ظرف جمع آوری: لوله در پیچ دار استریل

شرایط انتقال به آزمایشگاه: بالافاصله پس از نمونه گیری باید (در دمای اتاق) به آزمایشگاه انتقال یابد

شرایط نگهداری پیش از انجام آزمایش: کشت سریع نمونه پس از پذیرش

محیط های اصلی کشت: بلاد آگار، شکلات آگار، مک کانکی، سابورو، تایوگلیکولات، 7H10

آزمایش میکروسکوپی: رنگ آمیزی گرم، اکریدین نارنجی (اکریدین اُرنج)

نمونه ملتحمه

ظرف جمع آوری: محیط انتقالی Stuart's یا Amie's

دستورالعمل های ویژه: از هر دو چشم نمونه گیری کنید؛ از سوابی که از قبل با سرم فیزیولوژی استریل مرطوب شده استفاده نمایید.

شرایط انتقال به آزمایشگاه: ظرف 24 ساعت / دمای اتاق

شرایط نگهداری پیش از انجام آزمایش: 24 ساعت / دمای اتاق

محیط های اصلی کشت: بلاد آگار، شکلات آگار، مک کانکی

آزمایش میکروسکوپی: رنگ آمیزی گرم، اکریدین نارنجی، رنگ های هیستولوژیک (مانند گیمسا)

سایر ملاحظات: کلامیدیا تراکوماتیس، ویروس ها و قارچ ها

نمونه تراشه قرنیه

ظرف جمع آوری: کشت در محیط های بلاد آگار، شکلات آگار، سابورو، تایو، 7H10 در کنار بستر بیمار

آماده سازی بیمار: پزشک باید پیش از نمونه گیری بی حسی موضعی را به تدریج به انجام رساند.

شرایط انتقال به آزمایشگاه: بالافاصله پس از نمونه گیری باید (در دمای اتاق) به آزمایشگاه انتقال یابد

شرایط نگهداری پیش از انجام آزمایش: باید به محض دریافت نمونه در آزمایشگاه محیط سابورو در 28^oC و بقیه محیط ها در 37^oC انکوبه گردند.

محیط های اصلی کشت: بلاد آگار، شکلات آگار، سابورو، محیط بی هوازی مناسب، تایو، 7H10

آزمایش میکروسکوپی: رنگ آمیزی گرم، اکریدین نارنجی

سایر ملاحظات: گونه های آکانتاموبا، ویروس هرپس سیمپلکس و سایر ویروسها، کلامیدیا تراکوماتیس و قارچ ها.

ملاحظات جمع آوری و انتقال نمونه:

1. برای کشت از ملتحمه، ترشحات چرکی حاصل از سطح ملتحمه تحتانی و گوشه داخلی چشم، به وسیله یک سواب استریل جمع آوری می گردد. جنس سواب اهمیت دارد زیرا سواب های پنبه ای به دلیل دارا بودن اسیدهای چرب از رشد برخی باکتریها و همچنین HSV جلوگیری می کنند. سواب های داکرون یا کلسیم آلژینات پیشنهاد می گردند.

2. در موارد تشخیص عامل تراخم ملتحمه ابتدا با ماده بی حس کننده، بی حس می شود و قبل از نمونه برداری ترشحات اضافی با احتیاط از سطح پاک کرده می شود و سپس به وسیله یک اسپاچول که سر ظریف و کند دارد تمام ملتحمه تراش داده می شود.

3. در بیماران مبتلا به عفونت قرنیه (کراتیت)، نمونه برداری توسط چشم پزشک انجام می شود. برای این عمل با استفاده از قاشکی از جنس پلاتینیوم که با حرارت استریل شده است، قرنیه را خراشیده و نمونه را جمع آوری می نماید.

4. برای کشت HSV و آدنوویروس، تراشه های حاصل از قرنیه در محیط های انتقالی ویروس ها قرار می گیرند.

5. ترشحات عفونی پلک چشم، به وسیله سواب نمونه برداری می شوند. برای بررسی های میکروبیولوژیکی عفونت مجرای کوچک، مواد حاصل از مجرای اشکی می باید تحت شرایط بی هوازی انتقال یابند.

6. در بیماران مبتلا به سلولیت کاسه چشم که سینوزیت متداول ترین عامل زمینه ساز محسوب می گردد، نمونه برداری از سینوس فک فوقانی با سوراخ کردن و راه یابی به حفره سینوس، توسط متخصص گوش و حلق و بینی صورت می گیرد.

7. بیوپسی بافت، برای تشخیص میکروبیولوژیکی موکورمایکوزیس، انجام می گردد، زیرا در اغلب موارد کشت منفی است و تنها بررسی های بافت شناسی می توانند کمک کننده باشند.

موارد عدم پذیرش نمونه:

1.  نمونه های با برچسب نادرست.

2.  نمونه هایی که مدت زمان انتقال آن طولانی شده باشد.

3.  نمونه هایی که در محیط انتقالی مناسبی قرار نگرفته باشند.

      اگر نمونه ای غیرقابل قبول رسیده باشد، قبل از اینکه نمونه دور ریخته شود به پزشک یا ایستگاه پرستاری اطلاع داده می شود و نمونه ی دیگری درخواست می گردد.

پایداری: پایداری نمونه پس از نمونه گیری و پیش از انجام آزمایش به مدت 24 ساعت در دمای اتاق می باشد. نمونه هایی که در یخچال یا در فریزر نگهداری می شوند پایدار نمی باشند.

کاربردهای بالینی: کمک به تشخیص عوامل باکتریایی، انگلی و ویروسی عفونتهای چشمی و ضمائم آن که شامل؛ التهاب حاشیه پلک ها (بلفاریت)، التهاب قرنیه( کراتیت)، عفونت توأم ملتحمه و قرنیه (کراتوکنژکتیویت)، التهاب ملتحمه(کنژکتیویت)، التهاب شبکیه و مشیمیه(کوریورتینیت)، التهاب کیسه اشکی(داکروسیستیت)، عفونت مایعات زلالیه و زجاجیه(اندوفتالمیت)، التهاب مزمن مجاری اشکی(کانالیکولیت) و عفونت حاد غده اشکی(داکریوآدنیت) می باشد.

روش مرجع: کشت و  بررسی مستقیم

سایر روشها: آزمایشات ثبوت مکمل، میکروایمنوفلورسنت،  تست های الایزا و رنگ آمیزی DFA، جهت تشخیص کلامیدیا تراکوماتیس مورد استفاده قرار می گیرد.

 آزمون الایزا بر روی مایع زلالیه برای تشخیص عفونت ناشی از توکسوکارا کاربرد دارد.

روش های مولکولی PCR و Real-Time PCR  برای تشخیص عفونت توأم ملتحمه و قرنیه (کراتوکنژکتیویت) ناشی از عوامل ویروسی و کلامیدیایی و نیز سایر عفونت های چشمی از قبیل التهاب مجموعه عنبیه- جسم مژگانی- مشیمیه، مورد استفاده قرار می گیرد.

میکرواُرگانیسم های چشمی: در فلور نرمال از چشم ممکن است گونه های کورینه باکتریوم (دیفتروئید)، استافیلوکوکوس کواگولاز منفی، گونه های نایسریا، موراکسلا کاتارالیس، استرپتوکوک (غیر همولیتیک)، و باسیلهای گرم منفی (نادر) وجود داشته باشد.

فلور غیر طبیعی چشم شامل؛ هموفیلوس آنفلوآنزا، استرپتوکوکوس پنومونیه، استرپتوکوکوس گروه A، استافیلوکوکوس اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا، گونه های باسیلوس، نایسریا گونوره آ، برخی از قارچ ها (نظیر کاندیدا آلبیکانس، گونه های آسپرزیلوس، گونه های آکرومونیوم و فوزاریوم)، اکتینومایسس و مایکوباکتریوم چلونه.

از عوامل ورم ملتحمه ای ویروسی نیز می توان آدنوویروس، پیکورنا ویروس، واریسلا زوستر، کورونا ویروس انسانی، هرپس سیمپلکس، ویروس انفلوانزا، پارامیکسو ویروس و ویروس سرخک اشاره نمود.

از انگل هایی عامل عفونتهای چشمی می توان به گونه های آکانتاموبا، توکسوپلاسما گوندی، توکسوکارا و اونکوسرکا ولولوس  اشاره نمود.

تفسیر: تفسیر بر پایه بررسی مستقیم و کشت صورت می گیرد.

بررسی مستقیم: از نمونه های ارسالی، گسترش تهیه نموده تا پس از رنگ آمیزی گرم یا سایر روش ها، به طور مستقیم مورد بررسی قرار گیرد. در عفونت های باکتریایی ملتحمه، گلبول های سفید چند هسته ای، غالبند. در عفونت های ویروسی، سلول های میزبان به طور عمده از لنفوسیت ها و منوسیت ها تشکیل یافته اند. نمونه های مشکوک به کلامیدیا را می توان به منظور تشخیص انکلوزیون ها و اجسام پایه ای، با آنتی بادی های منوکلنال کنژوگه با فلورسئین رنگ آمیزی نمود. با استفاده از رنگ آمیزی بافت شناسی، انکلوزیون های بازوفیلیک درون سیتوپلاسمی داخل سلول های اپی تلیال توسط پاتولوژیست مشاهده می گردند. بررسی مستقیم نمونه ها در عفونت ملتحمه، با استفاده از روش های بافت شناسی (اسمیر Tzanck)، می تواند سلول های اپی تلیال چند هسته ای را نشان دهد که شاخص عفونت های ویروسی ناشی از گروه هرپس ویروس ها به شمار می روند. با این حال، رنگ آمیزی آنتی بادی ایمونوفلورسنت مستقیم که برای HSV و VZV در دسترس می باشد، قابل اعتمادترین روش برای تشخیص سریع عفونت های ویروسی است. در بیماران مبتلا به کراتیت، نمونه های حاصل از خراش قرنیه پس از رنگ آمیزی های گرم، گیمسا، پریودیک اسید شیف (PAS) و متنامین نقره، مورد بررسی قرار می گیرند. چنانچه آلودگی با آکانتاموبا و یا سایر آمیب ها مطرح باشد، یک لام مستقیم مرطوب تهیه شده و از نظر ترفوزوئیت های متحرک بررسی می شود، به علاوه رنگ آمیزی تری کروم نیز باید به آن اضافه گردد. در بیماران مبتلا به اندوفتالمیت نیز نمونه ها پس از رنگ آمیزی گرم، گیمسا، PAS و متنامین نقره مورد بررسی قرار می گیرند. در مواردی که حجم زیادی از نمونه ارسال می شود، قبل از بررسی باید به منظور تغلیظ نمونه، آن را سانتریفیوژ نمود.

کشت: قرار دادن مستقیم نمونه های حاصل از خراش ملتحمه درون محیط کشت، بهترین نتایج را به دنبال خواهد داشت. در آزمایشگاه باید حداقل دو محیط بلاد و شکلات آگار مورد استفاده قرار گیرند و آنها را تحت فشار دی اکسید کربن ( 5 تا 10 درصد CO₂) انکوبه نمود. از آنجا که احتمال دارد عوامل بالقوه پاتوژن بدون اینکه عفونت نمایند در چشم حضور داشته باشند، کشت هر دو چشم، زمانی که تنها یکی از آنها عفونی است، برای پزشک بسیار کمک کننده خواهد بود. اگر یک عامل بالقوه پاتوژن در کشت از چشمی که دارای عفونت است و هم از کشت چشمی که فاقد عفونت است رشد نماید، به احتمال زیاد عامل عفونت به شمار می رود. زمانی که احتمال حضور موراکسلا لاکوناتا وجود داشته باشد، استفاده از محیط کشت لوفلر می تواند مفید واقع شود. رشد ارگانیسم اغلب منجر به تجزیه پروتئین ها و ایجاد حفره یا سوراخ در محیط خواهد شد، هر چند امکان دارد سویه های غیر پروتئولیتیک نیز مشاهده گردند. اگر کونژکتیویت دیفتریایی مورد شک باشد، باید از محیط لوفلر یا محیط سیستین تلوریت استفاده نمود. برای عفونت های جدی تر چشم از قبیل کراتیت، اندوفتالمیت و سلولیت کاسه چشم، همیشه باید علاوه بر محیط های مذکور، از یک محیط بلادآگار بی هوازی ، یک محیط کشت قارچ و یک محیط کشت مایع مثل تایوگلیکولات براث نیز استفاده نمود. در عفونت های شدید چشمی، کشت خون نیز حائز اهمیت است. کشت از نظر کلامیدیا و ویروس ها در یک محیط مایع انتقالی مناسب تلقیح می گردد. محیط کشت سلولی McCoy حاوی سیکلوهگزامید، برای جداسازی کلامیدیا و سلولهای کلیه جنین انسان، کلیه میمون و رده سلولی Hep-2 برای جداسازی ویروس ها مورد استفاده قرار می گیرند.

عوامل مداخله گر :

§         به خاطر عملکرد شویندگی مداوم اشک، امکان دارد موارد کشت مثبت، کاهش یابد. برای اطمینان از جداسازی عوامل عفونی، توصیه می گردد حجم نسبتاً زیادی از نمونه در محیط های کشت تلقیح شده و محیط های کشت متنوعی مورد استفاده قرار گیرند، مگر آنکه چرکی بودن نمونه بالینی کاملاً مشهود باشد.

§         در صورتیکه نمونه برداری از ترشحات بطور صحیح انجام نشود باعث تشخیص نادرست شده و ممکن است باکتریهای فلور طبیعی مانند استافیلوکوک های کوآگولاز منفی، استرپتوکوک ویریدانس و باسیل های دیفتروئید در محیط کشت دیده شوند.

توضیحات:

·         در کشور های توسعه یافته استافیلوکوکوس ارئوس و استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس شایع ترین ارگانیسم های عامل ایجاد عفونت پلک چشم (بلفاریت) به شمار می روند.

·         عفونت باکتریایی ملتحمه چشم، شایع ترین نوع عفونت چشمی به شمار می رود. کلامیدیا تراکوماتیس مسؤول ایجاد یکی از مهمترین انواع عفونت های ملتحمه، یعنی تراخم می باشد که در سراسر جهان به ویژه در کشورهای در حال توسعه، از علل کوری محسوب می گردد.

·         در کودکان، شایع ترین عوامل باکتریایی عفونت های ملتحمه، هموفیلوس انفلوانزه، استرپتوکوکوس پنمونیه، و استافیلوکوکوس ارئوس می باشند.

·         در سراسر جهان، انتروویروس 70 و کوکساکی ویروس A24 مسؤول شیوع ناگهانی و همه گیری های عفونت حاد و خونریزی دهنده ملتحمه چشم می باشند.

·         عفونت قرنیه چشم (کراتیت) باید به عنوان یک وضعیت اورژانس در نظر گرفته شود زیرا چنانچه ارگانیسم هایی نظیر سودوموناس آئروژینوزا، استافیلوکوکوس ارئوس یا HSV دخالت داشته باشند، قادرند چشم را ظرف مدت 24 ساعت سوراخ کرده و منجر به کوری گردند. باکتری ها عامل 65 تا 90 درصد عفونت های قرنیه به شمار می روند.

·         گونه های آکانتاموبا که آمیب هایی با زندگی آزاد هستند، می توانند در محلول های پاک کننده ای که به خوبی استریل نشده اند، زنده مانده و از طریق لنزهای تماسی به درون چشم راه یابند. در چنین بیمارانی سایر عوامل عفونی باکتریایی و قارچی نیز به دنبال عدم نظافت مطلوب لنزها، سبب بیماری می گردند.

·         استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس و استافیلوکوکوس ارئوس به دنبال روش های درمان آب مروارید، مسئول ایجاد اکثر موارد اندوفتالمیت هستند اما هر باکتری دیگری از جمله آنهایی که اصولاً ساپروفیت درنظر گرفته می شوند نیز می توانند چنین عفونت هایی را سبب گردند. اندوفتالمیت نوکاردیایی می تواند به دنبال عفونت ریوی ناشی از این اُرگانیسم به وجود آید.

·         توکسوکارا شایع ترین عامل انگلی اندوفتالمیت محسوب می شود؛ همچنین توکسوپلاسما گوندی عامل شناخته شده ای در التهاب توأم مشیمیه و شبکیه (کوریورتینیت) به شمار می رود.

·         التهاب مجرای اشکی (کانالیکولیت) که در آن پلک متورم شده و ترشحات غلیظ چرکی- مخاطی وجود دارد، معمولاً توسط اکتینومایسس و پروپیونی باکتریوم پروپیونیکوم به وجود می آید.

·         سلولیت کاسه چشم یک عفونت حاد مربوط به حدقه چشم بوده و اغلب به واسطه باکتریها ایجاد می گردد. استافیلوکوکوس ارئوس شایع ترین عامل سلولیت کاسه چشم است، هرچند استرپتوکوکوس پایوژنز و استرپتوکوکوس پنمونیه نیز شایعند.

·         موکورمایکوزیس حفره چشم، عفونت قارچی مهاجم و خطرناکی است که به خصوص در بیماران دیابتی که کنترل نامناسبی روی بیماری خود دارند یا بیمارانی که به دلایل دیگری مبتلا به اسیدوز هستند و نیز بیماران مبتلا به سرطان و یا افرادی که درمان های سرکوب کننده سیستم ایمنی دریافت می نمایند، ایجاد می شود.

          منابع :

1. ميکروب شناسي تشخيصي- اصول تشخيص عفونت در ارگان هاي مختلف بدن، ترجمه و تأليف هما فروهش تهراني، سامان سعادت و زهرا ريخته گران تهراني
2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير

3. Baily & Scott's Diagnostic Microbiology,12 edition,ISBN 13978-0-323-03065-6, MOSBY

4.Childrens Hospital and clinics of Minnesota:  http://www.childrensmn.org/manuals/lab/MicroBioViral/033240.as