نام اختصاری: U/S&U/C

سایر نام ها: كشت ادرار و حساسیت آنتی بیوتیکی

Bacterial Culture, Urine  , Aerobic Bacteria Culture, Urine

بخش مورد انجام: ميكروب شناسي

نوع نمونه قابل اندازه گیری : قسمت مياني ادرار (Midstream)

حجم نمونه مورد نیاز: ml 10

شرایط نمونه گیری:

·        ادرار صبحگاهي در ظرف دهان گشاد درب دار و استريل بايد جمع آوري شود. می توان از ظروف پلاستیکی که درب غیر قابل نفوذ نسبت به آب دارند و یکبار مصرف هستند استفاده کرد. پرینه و اطراف پیشابراه را با آب و صابون شسته و پس از آبكشي قسمت اول ادرار را دور ريخته و از قسمت مياني ادرار در ظرف استریل مخصوص، نمونه بايد جمع آوري گردد.

·        روش کیسه (Urine bag)یا U bag  بیشتر در کودکان و اطفال کاربرد دارد. پرینه و اطراف پیشابراه را با آب و صابون تمیز و بلافاصله آنرا خشک کرده و کیسه پلاستیکی یکبار مصرف استریلی را به ناحیه پرینه می چسبانند. به محض ادرار کردن کیسه ادرار برداشته میشود. اگر بیمار پس از ۲۰ دقیقه ادارار نکرد، کیسه برداشته شده و پرینه دوباره با روش یاد شده پاک میگردد. توصیه میشود از کیسه ادرار جدیدی استفاده گردد. بهتر است کودک در وضعیت ایستاده قرار گیرد تا احتمال تماس ادرار با واژن کم شود. اگر دقت شود می توان با این روش نمونه قابل قبولی بدست آورد اما متاسفانه احتمال آلودگی وجود دارد و در حدود ۱۰% نمونه های ادرار اطفال سالمی که با این روش تهیه میشود، حدود 50000 cfu/mL باکتری دارد. در واقع نتیجه منفی کشت در این روش ارزشمند تر از نتیجه مثبت آن است. در صورت مثبت شدن کشت بایستی با روش جمع آوری دیگری تکرار شود.

·        روش آسپیراسیون سوپراپوبیک ادرار روشی بی خطر برای گرفتن ادرار نوزادان تازه متولد شده و اطفال می باشد. در این روش ابتدا شکم با یک ماده ضد عفونی کننده تمیز می شود. سپس یک سوزن شماره 25 را یک اینچ بالای سمفیز پوبیس وارد ناحیه سوپراپوبیک می نمایند و ادرار را به داخل سرنگ کشیده و به یک ظرف ادراری استریل منتقل می نماید.

·        برای بیماران بستری که سوند ادراری ثابت دارند، نمونه ادرار را با اتصال یک سرنگ به یک سر سوزن باریک (نمره 25) و وارد نمودن آن به درون سوند به طریقه آسپتیک از بخش دیستال لوله منتهی به بالن، می کشند و در یک ظرف ادراری استریل می ریزند. معمولاً لوله سوند را باید 15 تا 20 دقیقه پیش از کشیدن ادرار از ناحیه ی دیستال به محل سوراخ نمودن، با گیره مسدود نمود تا لوله از ادرار پر شود. پس از نمونه گیری گیره را بر می دارند. اغلب سیستمهای جدید کیسه های سوند، مجهز به یک دهانه پلاستیکی می باشند که می توان از طریق آن ادرار را آسپیره نمود.

ملاحظات نمونه گیری:

1.       در مورد بجه ها با استفاده از كيسه ادراري نمونه ادرار جمع آوري مي شود.

2.        در افرادي كه قادر به جمع آوري ادرار نيستند به وسيله آسپیراسيون مثانه از آنها نمونه گرفته شود. منبع نمونه ادرار باید مشخص گردد.

3.       در بیمارانی که انحراف ادراری (مانند آبگذر ایلئوم) دارند، سوندگذاری از طریق استوما انجام می شود و ادرار نباید از کیسه استومی جمع آوری گردد.

4.       می توان از ظروف پلاستیکی که درب غیر قابل نفوذ نسبت به آب دارند و یکبار مصرف هستند استفاده کرد.

5.       تکنسین آزمایشگاه موظف است نحوه صحیح نمونه گیری ادرار را به شخص بیمار گوشزد کند و وسایل لازم برای جمع آوری ادرار را در اختیار او قرار دهد.

6.       بهترین نمونه ادرار برای کشت، ادراریست که از شب قبل در مثانه باقی مانده است (ادرار صبح گاهی)، اما به صورت تصادفی هم می توان این کار را انجام داد.

7.       از بیمار در مورد مصرف آنتی بیوتیک سؤال شود. و در صورت مصرف، آن را در برگه آزمایش یادداشت نمایید.

8.       برای آزمایش کشت و حساسیت آنتی بیوتیکی ادرار، نباید ادرار را از یک لگن جمع آوری نمود و یا از منزل آورد، زیرا  آلوده خواهد گشت.

9.       پس از جمع آوری ادرار، نمونه را به بخش میکروب شناسی انتقال داده تا کارشناس آزمایشگاه، کشت ادرار را بر روی محیط های گرم مثبت (مانند بلاد آگار) و گرم منفی (مانند EMB ) انجام دهد.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü     ظروف شكسته شده

ü      ظروف غیر استریل

ü     حجم بسيار كم نمونه

ü     نمونه هاي آغشته به مدفوع، ترشحات واژن یا هر ماده آلوده کننده خارجی دیگر

ü      نمونه هاي بدون برچسب و با برچسب اشتباه

ü     نمونه ادراری که پس از 24 ساعت از زمان نمونه گیری، کشت داده نشود.

شرایط نگهداری: كشت در عرض 2 ساعت بايد انجام شود. اگر نتوانيم در عرض اين مدت كشت را انجام دهيم، به مدت 24 ساعت نمونه را مي توانيم در يخچال نگهداري كنيم.

کاربردهای بالینی:

1.       این آزمون به منظور تشخیص عفونت های مجاری ادراری (UTI) در بیماران مبتلا به دیس اوری، تکرر یا اضطرار در دفع ادرار مورد استفاده قرار می گیرد.

2.       انجام این آزمایش به هنگامی که بیمار تبی با منشأ ناشناخته داشته و یا آنالیز ادرار وی نشانه احتمال عفونت می باشد، ضرورت می یابد.

3.       پایش درمان با آنتی بیوتیک.

روش انجام تست: نکته مهمی که باید در این خصوص مد نظر باشد، مقدار مورد نیاز ادرار برای کشت می باشد. در حال حاضر اغلب آزمایشگاه ها برای کشت ادرار از لوپ کالیبره شده (Calibrated loop) استفاده می کنند که درآن حجم معینی از ادرار توسط لوپ پلاتینی و یا پلاستیکی یکبار مصرف برداشته می شود. از سایر روشهای رایج می توان به روش Filter- Paper- Dip – Strip اشاره کرد که در آن از نوار کاغذی صافی با ابعاد مشخص استفاده میگردد. در این روش کاغذ صافی استریل مستطیلی شکل را در ادرار فرو برده و بر روی محیط کشت داخل پلیت انتقال میدهند و با توجه به رشد باکتری ها آن را بررسی می کنند. البته روش رایج در اغلب آزمایشگاه های جهان استفاده از لوپ کالیبره شده می باشد.

مقادیر رفرانس:

منفی :  10,000 cfu/ml>

مثبت: 10,000 cfu/ml<

UTI: 100,000 cfu/ml<

تفسیر: تست U/Cجهت تشخيص عفونت هاي باكتريايي مجاری ادراری (UTI) شامل بيشابراه، مثانه، كليه ها و پروستات كه از قسمت هاي مختلف دستگاه ادراري مي باشد و همگي محل هاي مستعد ابتلا به عفونت هستند. اغلب عفونت هاي ادراري در اثر صعود باكتري ها و حركت بالارونده آنها از طريق مدخل ورودي بيشابراه ايجاد مي شود كه به ترتيت باعث ايجاد اورتيت، سيستيت و پيلونفريت مي شود.

عفونت هاي باكتريايي مثانه (سيستيت) و كليه (پيلونفريت) در زنان شايع تر است. اورتريت بيشتر در مردان و افراد فعال از نظر جنسي رخ مي دهد. عوامل مستعد كننده فرد به عفونت هاي ادراري عبارتند از فاكتورهاي فيزيولوژيك و آناتومیک، فعاليت جنسي، سن، بارداري، يائسگي و ديابت شيرين.

تمامی آزمون های کشت را باید پیش از آغاز درمان آنتی بیوتیکی انجام داد، زیرا آنتی بیوتیک مانع از رشد ارگانیسم در آزمایشگاه می شود. اغلب ارگانیسم ها تقریباً ظرف 24 ساعت در آزمایشگاه رشد می نمایند و گزارش مقدماتی را نیز در همین هنگام می توان آماده نمود. معمولاً مدت زمان 72- 48 ساعت برای رشد و شناسایی یک ارگانیسم لازم است. در صورتی که نتایج آنالیز ادرار نشانگر عفونت احتمالی باشد ( مانند WBC یا باکتری در ادرار، PH قلیایی و مثبت شدن استراز لکوسیتی و نیتریت در نوار استریپ ادراری)، آزمون U/C مورد استفاده قرار می گیرد.

می توان کشت را پس از درمان آنتی بیوتیکی مناسب نیز تکرار کرد تا از بهبود عفونت، به ویژه عفونت های مجاری ادراری، اطمینان حاصل نمود.

بخش مهمی از هر کشت روتین ادرار، بررسی حساسیت هر یک از باکتریهای رشد نموده در ادرار به آنتی بیوتیک های گوناگون (آنتی بیوگرام) می باشد. بدین ترتیب پزشک می تواند بی خطرترین، مؤثرترین و ارزانترین آنتی بیوتیک را برای همان باکتری خاص تجویز نماید. استفاده از دیسک های منتخب آنتی بیوتیک ها و به روش استاندارد کیربی بایر (Kirby-Bauer)  در آزمایشگاه های تشخیص طبی انجام می گیرد.

عوامل مداخله گر:

§        آلودگی ادرار با مدفوع، ترشحات واژن، دستها یا کاغذ توالت سبب نتایج مثبت کاذب می گردد.

§        مصرف آنتی بیوتیک ها بر نتایج آزمایش اثر می گذارند.

§        گاهی اوقات بیش از یک نوع باکتری ، و گاهی تنها مقدار کمی باکتری ممکن است در محیط کشت یافت شود.

توضیحات:

·        در شرایط استاندارد هنگامی که در تست UC  مشخص شد که ادرار بیمار حاوی باکتری است، میبایست UA را چک کرد. به دلیل این که اگر وجود باکتری در ادرار تشخیص داده شود، متعاقبا WBC هم در ادرار افزایش می یابد (در حد ۲ عدد به بالا).

·         اگر در تست UA  ،WBC دیده شود، اما در UC وجود باکتری گزارش نشود، این احتمال می رود که شخص آنتی بیوتیک مصرف کرده باشد یا این امر (وجود WBC در ادرار) به دلیل اشتباه تکنیسین آزمایشگاه باشد.

نحوه بررسی محیط کشت:
۱ـ تشخیص باکتری
۲ـ تست آنتی بیوگرام

مراحل تشخیص باکتری از لحاظ گرم مثبت و منفی بودن
 - اگر روی محیط کشت بلاد آگار باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد و روی EMB رشد نکرده باشد، پس این موضوع نشان می دهد که باکتری گرم مثبت است.
 - اگر در هر دو محیط کشت، باکتری قابل تشخیص رشد کرده باشد، به احتمال قوی گرم منفی است.
-  اگر باکتری به صورت Mix در روی بلاد آگار رشد کرده باشد و روی EMB هم رشد کرده باشد، در این صورت مشخص نیست باکتری گرم مثبت است یا منفی، به همین دلیل باید آزمایش گرم را انجام داد.

- در صورت مشاهده باکتریهای گرم منفی باید تست های افتراقی مربوط به انتروباکتریاسه را انجام داد که شامل: محیط مک کانکی ، محیط مانیتول سالت آگار، محیط سلنیت-F، محیط TSI و KIA، محیط سیمون سیترات، محیط SIM، تست MR-VP، محیط XLD، محیط  لیزین دکربوکسیلاز، محیط OF، محیط SS، محیط بیسموت سولفیت آگار، تست اکسیداز، تست IMVIC، تست احیاء نیترات و تست اوره آز می باشد.

- در صورت مشاهده باکتریهای گرم مثبت باید تست های افتراقی مربوط به باکتریهای گرم مثبت را انجام داد. از جمله ایت تستها می توان به تست های کاتالاز، کوآگولاز، DNAase، حساسیت به باسیتراسین، نووبیوسین، اپتوچین،هیدرولیز هیپورات، هیدرولیز اسکولین، تست کمپ و تست مانیتول اشاره کرد.

آنتی بیو گرام (Susceptibility testing)
این تست به منظور ارزیابی حساسیت یا مقاومت باکتری های پاتوژن جدا شده از عفونت های مجرای ادراری بیماران سرپایی و به ویژه بستری شده در بیمارستان یا با سابقه عود عفونت در مجرای ادراری، با استفاده از دیسک های منتخب آنتی بیوتیک ها و به روش استاندارد کیربی بایر (Kirby-Bauer) در آزمایشگاه های تشخیص طبی انجام می گیرد.

نکات مهم:

-  در مورد بیمارانی که قادر به دفع ادرار نمی باشند می توان از سوند ادراری استفاده نمود. با این حال این روش اغلب انجام نمی شود، زیرا احتمال ورود ارگانیسم به درون مثانه وجود دارد و همچنین موجب ناراحتی بیمار می گردد.

-  برای تشخیص دادن استاف آرئوس از روش تشخیص همولیز در سطح کلنی استفاده می شود. اکثر گونه های استاف آرئوس بر روی محیط بلادآگار همولیز بتا تولید می کنند (همولیز کامل دارند). به این صورت که  اطراف کلنی بی رنگ  می شود.

- باکتری سیترو باکتر و Ecoli بر روی  محیط EMB، در حضور ائوزین متیلن بلو ایجاد جلای سبز فلزی می نمایند، که کلید تشخیصی نسبت به سایر باکتری های روده ای می باشد.
-  در خانم های جوان استاف ساپروفیتیکوس می تواند عامل عفونت های ادراری باشد.
-  عفونت های ادراری در خانم ها به دلیل کوتاهی پیشابراه و نزدیک بودن مجاری دفع ادرار و مدفوع دو برابر آقایان اتفاق می افتد.
 - کسی که آنتی بیوتیک مصرف می کند، جواب منفی کاذب می گیرد. برای جلوگیری از این اتفاق  باید ۵ روز از زمان خوردن آنتی بیوتیک گذشته باشد، سپس آزمایش دهد. زیرا باکتری ها در کبد متابولیزه می شوند و مقداری از آنتی بیوتیک هم از راه ادرار و مدفوع دفع می شود که باعث از بین رفتن باکتری های پاتوژن آن ناحیه می شود.

منابع:

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر

2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير

3. پایگاه زیست شناسی پرند: http://www.biocell.ir/archives/9058

4. پروژه آموزش الکترونیکی میکروب شناسی پزشکی: http://lms.bums.ac.ir/mlms/mod/forum/discuss.php?d=3889 

 5. سایت مدلاین پلاس: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003751.htm