نام اختصاری: Cr Cl

سایر نام ها: کلیرانس کراتینین، تصفیه کراتینین

Creatinine Clearance, Serum&Timed Urine

بخش انجام دهنده: بیوشیمی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: سرم یا پلاسمای هپارینه، ادرار 24 ساعته

حجم نمونه مورد نیاز:  سرم: 1 ml        ادرار: 5 ml

شرایط نمونه گیری:

1. به بیمار متذکر شوید نیازی به رژیم غذایی خاصی نمی باشد. 

2. برخی آزمایشگاه ها بیمار را از نظر مصرف گوشت پخته، چای، قهوه، یا برخی داروها در روز آزمایش منع می کنند. در این صورت با آزمایشگاه هماهنگ نمایید.

3. تمامی داروهای مصرفی بیمار را بررسی مجدد کرده و آنهایی را که بر روی اندازه‏گیری کراتی‏نین تأثیر می‏گذارند (مانند  cefoxitin) قطع نمایید.

4.  بیمار باید در طی انجام آزمایش هیدراسیون (مصرف آب) خوبی داشته باشد.

5.  جریان ادراری بیشتر از 2 ml/min  جهت اندازه‏گیری ایده‏آل کلیرانس مورد نیاز است.

ملاحظات نمونه گیری:

1.         سن، جنس، قد و وزن بیمار را یادداشت نمایید. 

2.        جهت تهیه سرم از بیماران نمونه خون وریدی گرفته شود. در مورد نوزادان بهتر است خون از پاشنه پا گرفته شود.

3.        محل خونگیری را از نظر خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید.

4.        سرم را در عرض 4 ساعت پس از نمونه گیری سانتریفیوژ نموده و از جمع آوری سرم همولیز و لیپمیک اجتناب نمایید.

5.        به بیمار آموزش دهید تا ادرار خود را ساعت 8 صبح تخلیه کرده و دور بریزد. سپس تمامی ادرار از جمله نمونه آخر که 8 صبح فردای آن روز می‏شود را داخل ظرف ادرار استریل تخلیه کند. در طی دوره جمع‏آوری24 ساعته، نمونه درون یخچال یا بر روی یخ  قرار داده شود. جمع‏آوری‏های 4 و 12 ساعت هم مورد قبول هستند.

6.        زمان شروع نمونه گیری را روی ظرف ادرار و برگه آزمایشگاه ذکر نمایید. حجم نهایی نمونه ادرار 24 ساعته را بر روی ظرف جمع آوری آن یادداشت نمایید.

7.        به بیمار متذکر شوید که برای جلوگیری از آلوده شدن ادرار، ابتدا ادرار را درون ظرف ریخته و سپس دفع مدفوع نماید.

8.        به بیمار گوشزد نمایید که کاغذ توالت را در ظرف جمع آوری نیندازد.

9.        در طی 24 ساعت جمع آوری نمونه، بیمار را به نوشیدن مقدار کافی مایعات ترغیب نمایید، مگر آن که به دلایل پزشکی منع مصرف داشته باشد.

10.     به بیمار تذکر دهید که از ورزش شدید در طی 24 ساعت اجتباب ورزد، زیرا ورزش موجب افزایش  کلیرانس کراتینین می شود.

11.     نمونه خون وریدی باید همزمان با جمع اوری ادرار 24 ساعته ادرار ، در لوله ای با درب قرمز جمع آوری گردد.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü      هرگونه تخطی از پروتکل نمونه‏گیری ( اعم از جمع آوری و نگهداری ادرار)

ü      جمع آوری نمونه ادرار رندم

ü      نمونه بدون برچسب یا با برچب اشتباه

ü      همولیز شدید سرم

ü      لیپمی خفیف و شدید سرم

ü      نمونه ادرار آلوده شده به مدفوع ، کاغذ توالت و ...

شرایط جمع آوری و نگهداری نمونه:

1.        در طی جمع آوری ادرار 24 ساعته، نمونه باید در یخچال نگهداری شود. استفاده از ماده نگهدارنده در ظرف نمونه گیری ضروری نمی باشد.

2.        در صورت نبودن یخچال یا جای سرد جهت نگهداری نمونه ، از ماده نگهدارنده استفاده نمایید. اسید کلریدریک 6 نرمال، اسید استیک 50 درصد و اسید نیتریک 6 نرمال مناسب می باشند.

3.        پس از جمع اوری ادرار 24 ساعته، ظرف نمونه را به آرامی تکان داده تا یک نمونه همگن ایجاد شود. ابتدا حجم نهایی نمونه ادرار 24 ساعته را با استفاده از یک استوانه مدرج تعیین نموده،  سپس به میزان 5 ml از نمونه را در یک لوله تمیز جدا نمایید. نمونه را تا زمان انجام آزمایش در یخچال نگاه دارید.

4.        پایداری نمونه سرم در دمای یخچال (2-8^oC) یک هفته و در -20^oC، سه ماه می باشد.

5.        پایداری نمونه ادرار 24 ساعته در دمای اتاق 24 ساعت، دمای یخچال 4 روز و در فریزر، 6 ماه می باشد.

 

کاربردهای بالینی:  

1.        بررسی عملکرد کلیه جهت تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR)

2.        پی‏گیری احتمال پیشرفت بیماری کلیوی

3.        تنظیم دوزاژ دارویی در مواردی که دفع دارو عمدتاً از طریق کلیه صورت می‏گیرد مثل آمینوگلیکوزیدها

4.        تعیین اولیگوری حاد که ممکن است با اندازه‏گیری سدیم و کراتی‏نین پلاسما و ادرار صورت گیرد.

روش مرجع: HPLC

روش ارجح: ژافه (پیکرات قلیایی)

سایر روشها: سنجش کالریتمریک آنزیمی

محاسبه کلیرانس کراتینین: کراتینین ادرار 24 ساعته(mg/dl) × حجم ادرار 24 ساعته (ml/min) تقسیم بر کراتینین سرم (mg/dl)

محاسبه میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR):

Cr Cl (ml/min/1.73 m² ) = [(140 – سن بر حسب سال) × 12.2 × وزن (کیلوگرم)× k] / [ × غلظت کراتینین سرم BSA (m²(]

K: %85

BSA: سطح بدن

مقادیر مرجع:

کودکان:  70 – 140 ml/ min/1.73 m²

بزرگسالان مرد:  85 – 125 ml/ min/1.73 m²

بزرگسالان زن: 75 – 115 ml/ min/1.73 m²

مقادیر بحرانی: در بزرگسالان چنانچه کلیرانس کراتی‏نین به30- 40 ml/min/1.73 m²  برسد بیانگر آسیب خفیف تا متوسط کلیه است.  مقادیر کمتر از

28 ml/min/1.73 m² نشان دهنده آسیب شدید گلومرول های کلیوی می باشد.

مقادیر مرجع کراتینین ادرار 24  ساعته:

اطفال: 8 – 20 mg/kg/day  

 

کودکان: 8 – 22 mg/kg/day

نوجوانان: 8 – 30 mg/kg/day

بزرگسالان مرد: 14 – 26 mg/kg/day

بزرگسالان زن: 11 – 20 mg/kg/day  

ü      بعد از 40 سالگی به ازای هر 10 سال، کلیرانس کراتی‏نین تقریباً 6 - 7 ml/min/1.73 m² کاهش می‏یابند. 

تفسیر:  کاهش کلیرانس کراتینین نشان دهنده کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) است. این می تواند به دلیل شرایطی مانند بیماری پیشرونده کلیه، یا ناشی از اثر سوء همودینامیک کلیوی باشدکه اغلب برگشت پذیر است، از جمله اثرات مواد مخدر و یا کاهش خونرسانی کلیوی ناکارآمد (به عنوان مثال، تخلیه حجم، نارسایی قلبی).

افزایش کلیرانس کراتینین اغلب به علت هیپرفیلتراسیون گلومرولی و معمولا بیشتر در دوران بارداری و یا در بیماران مبتلا به دیابت، قبل از نفروپاتی دیابتی دیده می شود،

همچنین ممکن است با مصرف زیادی پروتئین در رژیم غذایی رخ دهد.

مقادیر کلیرانس کلیوی کراتینین  به مقدار خون تصفیه شده و توانایی عملکرد گلومرول ها به عنوان صافی، بستگی دارد. در آترواسکلروز شریال کلیوی، کم ابی و شوک، مقدار خون موجود جهت تصفیه کلیوی کاهش می یابد. توانایی عملکرد تصفیه ای گلومرول ها در بیماریهایی از قبیل گلومرولونفریت، نکروز حاد توبولی و بسیاری دیگر از بیماریهای اولیه کلیوی کاهش می یابد. انسداد دو طرفه شدید بر سر راه جریان خروجی ادرار، تنها در صورتی که طولانی باشد، بر تصفیه گلومرولی (Cr Cl) تأثیر می گذارد. اگر تنها یک کلیه دچار بیماری گردد، کلیه سالم دیگر با افزایش سرعت تصفیه گلومرولی عمل آن را جبران می نماید. بنابراین در بیماری یک طرفه کلیوی یا نفرکتومی یک طرفه، اگر کلیه دیگر سالم باشد، Cr Cl نباید کاهش یابد. مقادیر Cr Cl با مقدار توده عضلانی در ارتباط است. هرچه توده عضلانی کمتر باشد، مقدار Cr Cl نیز کم تر خواهد شد. به همین ترتیب، مصرف گوشت موجب افزایش موقتی Cr Cl  می گردد.

محدودیت ها و عوامل مداخله گر :

      محدودیت عمده کلیرانس کراتینین دقت پایین آن در رابطه با میزان ترشح کراتینین توبولی است. که اغلب در رابطه با میزان کراتینین توبولی به عنوان کاهش دهنده ترشح GFR  عنوان می گردد. حضور کراتینین ادرار ناشی از افزایش دغع کلیوی کراتینین منجر به  افزایش بیشتر اختلاف بین GFR واقعی و کلیرانس کراتینین می شود.

      از آنجایی که توده عضلات و کارکرد کلیه موازی با افزایش سن کاهش می‏یابند، در نتیجه یک زن سالخورده علیرغم غلظت کراتی‏نین طبیعی، ممکن است دارای GFR  حدود 30% یک زن جوان باشد.

      یک رژیم حاوی مقادیر زیاد گوشت قرمز می‏تواند کلیرانس کراتی‏نین را بطور موقت بالا ببرد.

 

      جمع‏آوری ناقص ادرار ممکن است سبب کاهش کاذب مقادیر شود.

      حاملگی سبب افزایش کلیرانس کراتی‏نین می‏شود. علت آن احتمالاً، افزایش بار کلیه ها به سبب وجود جنین در حال رشد می باشد.

      ورزش موجب افزایش سطح کراتینین می شود.

      GFR در مبتلایان به سوء تغذیه یا چاقی، نیمه فلجی یا فلج چهار دست و پا و در زنان باردار ممکن است از دقت کافی برخوردار نباشد.

      داروهای افزایش دهنده Cr Cl : آمینوگلیکوزیدها(مانند جنتامایسین)، سایمتدین، داروهای شیمی درمانی حاوی فلزات سنگین (مانند سیس پلاتین)، و داروهای سمی برای کلیه مانند سفالوسپورین ها (از قبیل سفوکسی تین).

      داروهای کاهش دهنده Cr Cl:  شایع‏ترین داروهایی که ترشح کراتی‏نین را مسدود می‏کنند عبارتند از سایمتدین، تری‏متوپریم، سالیسیلات و پیری‏متامین که هر کدام می‏توانند کراتی‏نین پلاسما را تا 20 الی 30% سطوح پایه افزایش دهند.

توضیحات:

      کلیرانس کراتی‏نین رایج ترین تستی است که جهت تخمین GFR استفاده می‏شود. کراتی‏نین در گلومرول فیلتره شده و در لوله بازجذب نمی‏شود ولی مقداری توسط لوله‏های پروگزیمال به داخل ادرار ترشح می‏گردد.

      در سطوح طبیعی کراتی‏نین پلاسما، فقط حدود 10% از کراتی‏نین ادرار حاصل ترشح به داخل لوله است ولی در مقادیر بالای کراتی‏نین پلاسما، ترشح کراتی‏نین به داخل لوله می‏تواند راه اصلی دفع کراتی‏نین باشد که منجر به تخمین بالاتر GFR حتی تا 70% بالاتر از GFR اندازه‏گیری شده در حضور مقادیر پایین کراتی‏نین پلاسما می‏شود.

          منابع :

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر
2. سايت مايو کلنيک (Mayo mediacal laboratories): http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8500
3. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير
4. Jacobs S. D, DeMott R. W, Oxley K. D, Laboratory test handbook, 3 rd,Lexi comp,2004,pp:473-474
5. Norbert W. Tietz, Clinical Guide to laboratory tests,Saunders 1983,ISBN 0-7216-8885-3, pp: 154-155
6. Tietz Fundamental of Clinical Chemistry, 6rd ed.,Burtis CA and Ashwood ER, eds, Philadelphia, PA: WB Saunders  Co, 2008
7. Aruplab: http://ltd.aruplab.com/Tests/Pub/0020474