نام اختصاری:Quad marker or Quad Test

سایر نام ها: تست چهارگانه سه ماه دوم بارداری، Quadruple test

 Alpha Feto Protein, (AFP), Inhibin A, Beta HCG, Unconjugated Steriol, (UE3)

بخش انجام دهنده: آنالیز هورمون

نوع نمونه قابل اندازه گیری: سرم

حجم نمونه مورد نیاز:  1 ml

شرایط نمونه گیری:

1. با رعایت اصول نمونه گیری از بیمار نمونه خون وریدی گرفته شود.

2. نیاز به ناشتایی یا آمادگی خاصی نمی باشد. براساس روشی كه آزمایشگاه استفاده می‌نماید احتمال دارد انجام سونوگرافی برای شما توصیه شود.

3.       جهت ارزیابی نتایج نقص لوله عصبی (NTD) سن بارداری میبایست مابین 15 هفته و صفر روز تا 22 هفته و شش روز باشد.

4.       جهت ارزیابی نتایج سندروم داون و تیروزمی 18 سن بارداری میبایست مابین 14 هفته و صفر روز تا 22 هفته و شش روز باشد.

ملاحظات نمونه گیری:

5.        پس از انجام آمینوسنتز نمونه گیری جایز نیست. زیرا بر نتایج آزمایش تأثیر می گذارد.

6.        ترجیحاً پس از خونگیری، نمونه خون وریدی به لوله با درب قرمز انتقال یابد. سپس سریعاً سانتریفیوژ نموده و سرم را جدا نمایید.

7.         سرم جدا شده باید شفاف و عاری از فیبرین ، همولیز و یا لیپمیک باشد.

8.        پس از خونگیری محل نمونه برداری را از لحاظ خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید.

9.        نمونه گیر می بایست اطلاعاتی از وضعیت بالینی زن باردار از وی پرسیده و در صورت لزوم در برگه آزمایش یادداشت نماید.  از جمله این اطلاعات می توان به سن مادر، وزن مادر، سابقه مصرف سیگار، سابقه دیابت، فشار خون بالا، سقط جنین، بیماریهای عفونی، بارداریهای چند قلو و ... اشاره نمود.

موارد عدم پذیرش نمونه:

 1. نمونه ای که به طور مکرر ذوب و فریز گردد.

 2. سرم های با همولیز و لیپمیک شدید.

3. نمونه خارج از محدوده زمانی 14 تا 22 هفتگی.

شرایط نگهداری:

1. ترجیحاً پس از جداسازی سرم آن را تا زمان آزمایش در دمای 2-8oC  نگاه دارید.

2. در صورتی که در طی 7 روز آزمایش انجام نشود، آن را در 20oC-   نگاه دارید. پایداری نمونه در این دما 90 روز است.

کاربردهای بالینی:  آزمایش‌ كه به  كواد ماركر معروف است ، بخشی از برنامه غربالگری جنین در سه ماهه  دوم بارداری می باشد و احتمال وجود‌تریزومی 13، 18 ‌و 21 ، نقایص لولة عصبی و پره اکلامپسی ( فشار خون بالا در دوران بارداری) در سه ماهه  دوم بارداری را گزارش می‌نمایند.

اطلاعات تکمیلی:

تست quadruple marker یا  Quad marker(چهارگانه) یکی از رایج ترین تست های غربالگري ناهنجاریهای ژنتیکی جنینی پیش از تولد است كه در بسياري از كشورهاي دنیا به صورت ملي بر روي تمامي مادران باردار انجام مي پذيرد. اين تست داراي نرخ تشخيص حدود 80 – 75% می باشد. در این تست 4 مارکرAFPT، HCG، Estriol  Free و Inhibin A در هفته 20-15 حاملگی بر روی خون مادران باردار مورد اندازه گیری قرار میگیرد و نتایج بر اساس الگوهای استاندارد و با توجه به سن مادر و شرایط او مورد بررسی می شود. نتایج این تست می تواند شاخص خوبی جهت تعیین ریسک ابتلای جنین به ناهنجاریهای کروموزومی مانند تریزومی 13، تریزومی 18 و تریزومی 21 می باشد همچنین با توجه به اندازه گیری میزان AFP میتواند معیار مناسبی جهت تعیین ریسک ابتلا به ناهنجاری های لوله عصبی (NTD) باشد.

 1. آلفا فیتو پروتئین :AFP این هورمون توسط کبد جنین تولید شده و از طریق جفت وارد خون مادر میشود همچنین این هورمون وارد مایع آمنیوتیک نیز میشود. میزان این هورمون تا هفته 12 حاملگی افزایش یافته و پس از آن شروع به کاهش تدریجی تا هنگام تولد مینماید.

2. :βhCG این هورمون مهمترین هورمون تولید شده در هنگام بارداری میباشد که توسط جفت ترشح شده و وارد خون مادر

میگردد. این هورمون کمک به ترشح پروژسترون منماید و باعث حفظ جنین میگردد. میزان این هورمون در 3 ماهه اول بارداری افزایش یافته و پس از آن شروع به کاهش تدریجی نموده به طوریکه در هنگام تولد میزان این هورمون کمتر از 10% میباشد.

3. استریول آزاد :Free Estriol استریول نیز یکی از انواع استروژنها بوده که توسط کبد و غده آدرنال جنین و جفت تولید شده و وارد خون مادر میگردد. میزان این هورمون در حدود هفته 8 افزایش یافته و بعد از آن تا موقع تولد به تدیج افزایش میابد.

 4. : Inhibin A یک پروتئین دیمر تولید شده توسط جفت میباشد که در هفته 17-14 کاهش یافته و بعد از آن مجددا افزایش میابد.

سندرم داون(تريزومي 21 )

سندرم داون که ناشي از يک کپي اضافي از کروموزم 21 در سلولهاي جنيني مي باشد، يکي از مهمترين علل ناتواني ذهني شديد در بچه هابوده، ودر صورت عدم انجام غربالگري پيش از تولد، در حدود 1به500 نوزاد مبتلا به سندرم داون ممکن است بدنيا بيايند.

افراد مبتلا به سندرم داون درجات متفاوتي از ناتواني ذهني را داشته که غالباً اين ناتواني شديد مي باشد. بعضي از اين افراد زندگي نيمه مستقلي را داشته ، در حاليکه بقيه آنها زندگي کاملاً وابسته اي خواهند داشت . در حدود 40% بارداري هاي همراه با سندرم داون بين هفته هاي 11 تا آخر بارداري منجر به سقط مي گردند. اما  9 مورد از 10 نوزاد مبتلا، دوران جنيني را سپري نموده و تا سال اول نيز زنده خواهند ماند. در حدود 40 % نوزادان مبتلا به سندرم داون نقائص شديد قلبي نيز خواهند داشت. طول عمر متوسط مورد انتظار يک شخص مبتلا به سندرم داون در حدود شصت سال مي باشد.

نقايص لوله عصبي باز  ( NTD )

نقايص لوله عصبي باز يکي از متداولترين ترين ناهنجاريهاي جدي مادرزادي مي باشد ، که در صورت عدم انجام غربالگري پيش از تولد در حدود يک مورد ازهر 650 نوزاد متولد شده مبتلابه آن بدنيا خواهند آمد. آنسفالي يکي از انواع نقص لوله عصبي باز بوده که در زمان تولد يا طي چند ساعت بعد از آن منجر به مرگ نوزاد خواهد شد، نوزادان مبتلا به اسپينا بيفيدا که نوع ديگري از نقص لوله عصبي باز ميباشد، اغلب معلوليت شديدي داشته و نياز به چندين مرحله جراحي و بستري شدن دارند و ناتواني تيپيک آنها شامل ضعف و فلج پاها ، بي اختياري ادرار و مدفوع ، هيدروسفالي ( آب آوردگي مغز) و اغلب ناتواني يادگيري مي باشد.

سندرم ادوارد (تريزومي 18)

سندرم ادوارد نادر بوده و معمولاً ناهنجاري کشنده اي است که از حضور يک کپی اضافي در کروموزم شماره 18 سلولهاي در حال توسعه جنين ناشي شود. در صورت عدم انجام غربالگري در حدود يکي از هفت هزار نوزاد متولد شده مبتلا به سندرم ادوارد بدنيا خواهد آمد.

روش مرجع: -

روش ارجح: سنجش ایمنی آنزیمی (Immuno enzymatic assay)

سایر روشها: RIA، ELIZA، کمی لومینوسانس

مقادیر مرجع:

 بر اساس سایت مایو کلنیک: http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/81149

غربالگری نقص ها ی لوله عصبی (NTD):

آلفا فیتو پروتئین (AFP) به صورت مضربی از میانه (MOM):   منفی:2.5   >       مثبت:  2.5 ≤

غربالگری سندروم داون (Down syndrome): مقادیر خطر کمتر از 1/270 در غربالگری منفی گزارش می شود.

غربالگری سندروم ادوارد (Trisomy 18): مقادیر خطر کمتر از 1/100 در غربالگری منفی گزارش می شود.

ü      یک گزارش تفسیری ارائه خواهد شد.

تفسیر:

تفسير تست کواد مارکر ( چهارگانه):

 با انجام اين آزمايش خانمها در دو گروه قرار مي گيرند:

1. گروه غربالي مثبت با ريسک بالاي ابتلا

2. گروه غربالي منفي با ريسک پايين ابتلا

گروه غربال مثبت

الف – غربال مثبت از نظرسندرم داون :

خانمي غربال شده مثبت تلقي ميشود که ريسک ابتلا او به سندرم داون براساس سن مادر ، سطوح سرمي PAPP-A ،  Free bHCG، AFP ، uE3 و inhibin-A و نيز اندازه گيري NT 1 به 270 يا بيشتر باشد، که در حدود 1 به 20 مورد از خانمهاي غربال شده در اين گروه قرار خواهند گرفت.

ب- غربال مثبت از نظر نقص لوله عصبي باز:

اگر سطح سرمي AFP برابر يا بيشتر از2.5 برابر سطح ميانه طبيعي (MoM 2.5) باشد ، نتيجه غربال مثبت بوده ، و در حدود يک نفر از صد خانم در اين گروه قرار خواهند گرفت.

گروه غربال منفی

يک نتيجه غربال منفي از نظر سندرم داون بدين معناست که ريسک ابتلا کمتر از Cut off اختصاصي ريسک ابتلا باشد و يک نتيجه غربالي منفي احتمال ابتلا به سندرم داون را شامل نمي گردد. و يک نتيجه غربال منفي از نظر نقائص عصبي لوله باز بدين معناست که سطح سرمي AFP کمتر از 5/2 برابر سطح ميانه طبيعي (MoM 5/2) باشد و يک نتيجه غربالي منفي احتمال ابتلا به نقائص عصبي لوله باز را شامل نمي گردد. تست کواد مارکر همچنين قادر به تعيين بارداريهاي با ريسک بالاي ابتلا به سندرم ادوارد مي باشد. که در اين مورد ريسک ابتلا بالاتر از آنچه گزارش گرديده مي باشد.

کارايي آزمايش

کارآيي يک آزمايش غربالگري معمولاً بر مبناي درصد تعيين يا DR که حساسيت کلينيکي نيز ناميده مي شود و درصد نتايج مثبت کاذب يا (FPR ) و ارزش پيش بيني يک نتيجه مثبت يا (OAPR) که نسبت مثبت حقيقي به مثبت کاذب مي باشد، تعريف ميگردد. درصد تعييين (DR) متناسب است با بارداري هاي مبتلا با نتايج غربالي مثبت و درصد نتايج مثبت کاذب (FPR ) متناسب با بارداريهاي غير مبتلا اما بانتايج غربالي مثبت مي باشد.

در سندرم داون با 87% DR=،درصد مثبت کاذب 5/3% و OAPR=1:15 بدين معني است که در بين خانمهاي با نتايج مثبت غربالي ، يک مورد از 15 بارداري مبتلا خواهد شد.

محاسبه ريسک ابتلا به سندرم داون

براي اين منظور سن مادر و مقادير مارکرها در محاسبه منظور مي گردد.

سن مادر

هر چه سن مادر بالاتر باشد، ريسک ابتلا به سندرم داون بيشتر خواهد شد. ريسک اختصاصي سن مادر ، ريسک پيش زمينه بوده که براي محاسبه نتيجه غربالي خانمي که مارکرهاي غربالگري او اندازه گيري شده بکار مي رود.

نکته مهمي که بايستي دررابطه باسن مادر و انجام آزمونهاي غربالگري درنظرداشت ، اينست که با وجودي که سن مادر درهنگام بارداري ارتباط مستقيمي با احتمال ابتلاي جنين با سندرم داون دارد؛ اما بيش از80% نوزادان مبتلا از مادران زير 35سال بدنيا مي آيند، که بعلت فراواني بارداري ها در اين سنين مي باشد. اين نکته ازآن جهت داراي اهميت است که براي تشخيص قبل از تولد سندرم داون، صرفا نميتوان برخانم هاي بالاي 35 سال تمرکزنمود. بلکه بايستي روشهاي غربالگري را براي کليه خانم هاي باردارانجام داد.

تاثير سن مادري بر کارايي غربالگري

احتمال اينکه نتيجه غربالگري و ريسک ابتلا به سندرم داون يک خانم مسن مثبت باشد، نسبت به يک خانم جوانتر بيشتر است. به همين علت آزمون احتمال تعيين بارداري مبتلا به سندرم داون را در خانم مسن نسبت به خانم جوان را خواهد داشت .که اين مساله در جدول ذيل نشان داده شده است. لذا هر چه سن  مادر دقيقتر باشد، تخمين ريسک ابتلاي بارداري همراه با مارکرهاي سرمي دقيقتر خواهد بود.

ريسک ابتلا به سندرم داون مرتبط با سطح مارکرها مي باشد.

در سه ماهه دوم بارداري سطح AFP و uE3 مادري در بارداريهاي مبتلا به سندرم داون بطور متوسط پايين بوده بطوريکه در حدود سه چهارم آنها غير مبتلا مي باشند. در حاليکه سطح inhibin- A و  free bHCGبطور متوسط بالا بوده که در حدود دو برابر آنها غير مبتلا مي باشند. غلظت اين مارکرها با افزايش سن بارداري تغيير يافته ، بطوريکه در سه ماهه دوم سطح سرميAFP و uE3 افزايش ، سطح Free bHCG کاهش و سطحinhibin- A قبل از هفته 17 کاهش وبعد از آن افزايش مييابد. همچنين نتايج اندازه گيري سطح سرمي اين مارکرها ، ممکن است بين آزمايشگاههاي مختلف ، متفاوت باشد. لذا بمنظور کاهش اثر اين تغييرات در محاسبه بايستي غلظت سرمي هر مارکر بصورت مضربي از ميانه  MOM براي بارداريهاي طبيعي با سن يکسان بيان گردد؛که ازرابطه ذيل محاسبه ميگردد:

ميانه (مطابق با سن بارداري جمعیت نرمال)/ مقادیر سطح سرمی مادر =MoM

همانطوريکه در شکل نشان داده شده اگر يک  MoMمارکر فرضي در هفته دهم  25 Iu/ml ، در هفته دوازدهم 50 Iu/ml و در هفته چهاردهم 100 Iu/ml باشد و سطح مارکر خانمي در هفته دهم 50 Iu/ml باشد ، ميانه او دو برابر و يا MoM او دو خواهد بود. همچنين اگر سطح مارکر او در هفته چهاردهم 50 Iu/ml باشد، ميانه او نصف شده و يا MoM برابر 0.5 خواهد بود.

مارکرها

دو نکته مهم را بايستي در مورد MoM در نظر داشت . يکي اينکه MoM بدست آمده از نتايج آزمايش بيمار ، MoM  خام بوده و لذا بايد با در نظر گرفتن عوامل مداخله گر نظير وزن مادري ، نژاد ، بارداري از طريقIVF ، ديابت قندي وابسته به انسولين يا  IDDM، مصرف سيگار و بارداري دوقلويي اصلاح شوند. بنابراين بايستي از MoM تصحيح شده در محاسبات آماري استفاده نمود . نکته بسيار مهم ديگر اينکه ، محاسبهMoM يک بيمار بايستي با استفاده از ميانه هاي جامعه مورد مطالعه انجام پذيرفته و لذا اگر از ميانه هاي جوامع ديگر استفاده شوند ، ريسک صحيحي براي سندرم داون حاصل نخواهد شد. بدين منظور نرم افزارهاي ويژه اي طراحي شده اند ، که ريسک بيمار را با در نظر گرفتن دو نکته مهم اشاره شده در فوق ، بصورت عددي و منحني هاي خاص ارائه مي نمايند.

سن بارداری

خطا درتخمين سن بارداري، باعث کسب مقاديرغلط  MoMچهارمارکرسرمي مي شود و چون مقادير MoM درمحاسبه ريسک ابتلا به سندرم داون بکارميرود ، لذا هرچه تخمين سن بارداري دقيقتر باشد، تخمين ريسک ابتلابه بارداري همراه با مارکرهاي سرمي نيزدقيقتر خواهد بود.

عوامل مداخله گر:

شامل وزن مادري ، گروه نژادي يا بومي ، بارداري در شرايط آزمايشگاهي يا IVF ، ديابت قندي وابسته به انسولين يا  IDDMو مصرف سيگار ميباشد،بطوريکه:

·         سطوح چهارمارکرسرمي در خانمهاي سنگين وزن کاهش و در خانمهاي لاغر افزايش مي يابد.

·         سطوح AFP حدود 20% و Free bHCG در حدود 10% در زنان آفريقايي – کارائيبي بالاتر از زنان سفيد پوست مي باشد.

·         در زنانيکه از طريق IVF باردار شده اند ، سطح free bHCG در حدود 10% بالاتر و سطح UE3 در حدود 10% پائينتر از زنانيکه از روش IVF استفاده نکرده اند، ميباشد.

·          سطوح AFP و UE3 در زنانيکه مبتلا به ديابت وابسته به انسولين هستند ، به ترتيب در حدود 8% و 6% پائينتر ميباشد.

·         در زنان سيگاري سطح Free bHCG تمايل به کاهش درحدود 20% و سطح Inhibin-A تمايل به افزايش درحدود60% دارد.

لذابايستي تنظيمات اختصاصي مقادير MoM براي اين فاکتورها انجام شود.

سطوح مارکرهاي سرمي در بارداريهاي دوقلويي افزايش مي يابد و لذا بايستي تنظيماتي بدين منظور انجام گيرد.

توضیحات:

§        جهت غربالگری نقص لوله عصبی (Neural Tube defect) تنها مارکر آلفا فیتو پروتئین (AFP) مورد ارزیابی قرار می گیرد.

§        جهت غربالگری سندروم داون، غربالگری چهارگانه (Quad marker) یعنی مارکرهای AFP، free bHCG، UE3 و Inhibin-A مورد ارزیابی قرار می گیرد.

§        جهت غربالگری سندروم ادوارد،  غربالگری سه گانه (Triple marker) یعنی مارکرهای AFP، free bHCG و UE3 مورد ارزیابی قرار می گیرد.

§        در صورت مثبت بودن تستهای غربالگری، باید تستهای تشخیصی نظیر CVS در اوایل بارداری یا آمینوسنتز در اواسط بارداری انجام گیرد.

§        علاوه بر غربالگری چهارگانه در سه ماه دوم بارداری، غربالگری سه ماه اول بارداری  (Combined test) نیز انجام می شود. این غربالگری  بین هفته های 13-10 بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است و هدف از آن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی 18(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی باز قابل تشخیص نیست.مارکرهای مورد استفاده در این مرحله PAPP-A  و Free Beta HCG  و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی و اندازه گیری مایع پشت گردنی (NT )  جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است.

          منابع:

1.       سایت مایوکلنیک: http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/81149

2.       کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر

3. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al: First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 2005;353:2001-2011 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111043)

4. Wald NJ, Densem JW, Smith D, Klee GG: Four marker serum screening for Down's syndrome. Prenat Diagn 1994;14:707-716. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7527537)