نام اختصاری: RPA

سایر نام ها: فعاليت رنين پلاسما ( PRA )، Plasma Renin Activity

بخش مورد انجام: آنالیز هورمون

نوع نمونه قابل اندازه گیری : پلاسماي EDTA دار ( از نمك سديم استفاده شود)

حجم نمونه مورد نیاز: 2 ml

شرایط نمونه گیری:

1.        بيمار بايد به مدت 2 ساعت قبل از نمونه گيري در وضعيت ثابت ايستاده یا نشسته و یا خوابیده باشد.

2.        بیمار میبایست به مدت 3 روز قبل از انجام آزمایش رژیم غذایی طبیعی خود را حفظ نموده و مقدار سدیم خود را در حدود 3 گرم در روز محدود نماید.

3.        با دستور پزشک، بیمار میبایست از مصرف داروهایی از قبیل دیورتیک ها (داروهای مدر)، استروئیدها، داروهای ضد فشار خون، گشادکننده های عروق، ضد بارداری خوراکی و شیرین بیان، 4- 2 هفته قبل از انجام آزمایش اجتناب کند.

4.        نمونه صبحگاهی از بیمار بگیرید. زیرا مقدار رنین در صبح بیشتر است.

ملاحظات نمونه گیری:

1.        توسط سرنگ های سرد شده از بیمار در وضعیت نشسته، ایستاده یا خوابیده نمونه گیری نمایید. نمونه گیری از ورید محیطی صورت گیرد. نمونه را در درون لوله های سرد شده با درب بنفش (EDTA دار) بریزید و به آرامی سروته نموده تا به خوبی مخلوط گردد. هپارين موجب كاهش كاذب نتایج مي شود.

2.        بهتر است تورنيكه را بلافاصله قبل از پایان خونگيري باز کنید، زيرا استاز موجب كاهش سطح رنين مي شود.

3.        وضعیت بیمار در طی نمونه گیری، وضع رژیم غذایی وی و زمان نمونه گیری را بر روی برگه آزمایش ثبت نمایید.

4.        هرگونه دارویی که بیمار در حال حاضر مصرف می نماید را ثبت نمایید.

5.        بلافاصله نمونه EDTA دار را در یک حمام آب یخ قرار داده تا کاملا سرد شود.

6.        بلافاصله پس از سرد شدن، نمونه پلاسما را توسط سانتریفیوز یخچالدار جدا نموده و فوراً  به ویال های پلاستیکی انتقال داده و تا زمان آزمایش فریز نمایید.

7.        در صورت نمونه گیری در خارج آزمایشگاه، نمونه را بر روی یخ خشک قرار داده و سریعاً به آزمایشگاه انتقال دهید.

8.        محل خونگیری را از لحاظ خونریزی بررسی نمایید.

9.        برای انجام آزمون تحریکی، خون در دو حالت خوابیده و ایستاده گرفته می شود.

10.     به بیمار تذکر دهید که پس از انجام آزمایش می تواند رژیم غذایی و دارویی معمول خود را از سر گیرد.

موارد عدم پذیرش نمونه:

1.        هموليز يا لخته بودن نمونه موجب رد نمونه مي شود.

2.        نمونه سرم مورد قبول نمی باشد.

3.        آمادگی غیر صحیح بیمار و نمونه ای که به درستی نمونه گیری، جداسازی، انتقال و نگهداری نشده باشد مورد قبول نمی باشد.

شرایط نگهداری:

پس از جداسازی پلاسما، نمونه سريعاً در فريزر ^◦c 20 –  قرار داده شود. پایداری نمونه در این دما 14 روز است.

کاربردهای بالینی:

1.        ارزيابي بیماران دارای فشار خون بالا ( هايپرتانسيون).

2.         تشخيص افتراقي آلدوسترونيسم اولیه (آدنوم آدرنال،کارسینوم و هیپرپلازی آدرنال قشری) از آلدوسترونيسم ثانویه (بیماری رنووسکولار، تخلیه نمک، انباشت پتاسیم، نارسایی قلبی همراه با آسیت، بارداری و سندرم بارتر).

اطلاعات تکمیلی:

رنین کاتالیزور تبدیل شدن آنژیوتانسینوژن به آنژیوتانسین I است. آنژیوتانسین I نیز به آنژیوتانسین II تبدیل می‏شود که پپتیدی فعال از نظر بیولوژیک و دارای دو اثر است: 1- تحریک ترشح آلدوسترون از آدرنوکورتیکال (قشر فوق کلیه) 2- فعالیت وازوپرسسوری مستقیم (منقبض کننده عروق).
تمایل بالینی به اندازه‏گیری رنین پلاسما (PR) متمرکز بر بیمارانی است که آلدوسترون آنها بالاست. دو نوع افزایش آلدوسترون وجود دارد:
1. هیپرآلدوسترونیسم اولیه (سندرم کان)که افزایش آلدوسترون اتونوم به واسطه آدنوم یا هیپرپلازی آدرنال است.
2. هیپرآلدوسترونیسم ثانویه که در آن افزایش آلدوسترون پاسخی فیزیولوژیک به پروسة بیماری مثل نارسایی قلب، سیروز، هیپرتانسیون رنوواسکولر، تومور مترشحه رنین، درمان با دیورتیک یا استفراغ طولانی مدت است.

در هیپرآلدوسترونیسم اولیه PR مشخصاً پایین است در حالیکه در هیپرآلدوسترونیسم ثانویه PR  مشخصاً بالاست.
تفسیر نتیجه PR سخت است چرا که:

 1.  بعضی کاوش‏ها غیرمستقیم و در نتیجه غیراختصاصی هستند.
2. بسیاری از متغیرهای پره‏آنالیتیکال تولید رنین را متأثر می‏کنند (بالانس سدیم، وضعیت بدن، داروها).
3. وجود تغییرات شبانه‏روزی (circadian) در تولید رنین (ابتدای صبح حداکثر و اواخر روز حداقل).
ترشح رنین در وضعیت  ایستاده، دریافت کم سدیم و درمان با دیورتیک تحریک می‏شود. جهت ارزیابی سیستم رنین– آنژیوتانسین– آلدوسترون احتیاج به غلظت‏های رنین، آلدوسترون و سایر موارد از جمله پتاسیم سرم است. 

روش مرجع: آنزیم ایمنو اسی (EIA)

روش ارجح : ایمونو رادیومتریک اسی (IRMA) با استفاده از آنتی بادی منوکلونال.

سایر روش ها : RIA با استفاده از آنتی بادی پلی کلونال.

مقادیر طبیعی:

بزرگسالان ( رژیم محدود شده سدیم)

18 تا 39 سالگی: 2.9 – 24.0 ng/ml/hour ( میانگین: 10.8 ng/mL/hour)

40 سال و بالاتر: 2.9 – 10.8 ng/ml/hour ( میانگین: 5.9 ng/mL/hour)

بزرگسالان ( رژیم با مقادیرطبیعی سدیم)

18 تا 39 سالگی: ≤0.6 – 4.3 ng/ml/hour ( میانگین: 1.9 ng/mL/hour)

40 سال و بالاتر: ≤0.6 – 3.0 ng/ml/hour ( میانگین: 1.0 ng/mL/hour)

3- 0 سال:16.6 ng/ml/ hour  >

6- 3 سال: 6.7 ng/ml/ hour  >

9- 6 سال:4.4 ng/ml/ hour  >

12- 9 سال:5.9 ng/ml/ hour  >

15- 12 سال:4.2 ng/ml/ hour  >

18- 15 سال:4.3 ng/ml/ hour  >

ورید کلیوی: نسبت رنین کلیه مبتلا به کلیه سالم :  1/4>

مقادیر بحرانی: نسبت پلاسمایی آلدوسترون به رنین:  30 - 50<

تفسیر: در آلدوسترونیسم اولیه ترشح آلدوسترون افزایش و ترشح رنین پلاسما (PR) کاهش می یابد. در مقابل در آلدوسترونیسم ثانویه هم میزان آلدوسترون و هم PR افزایش می یابد.

 ● در هیپرآلدوسترونیسم اولیه PR پایه پایین بوده و در پاسخ به محرک‏های فیزیولوژیک طبیعی یعنی کاهش حجم، هیپوناترمی (کاهش سدیم) و وضعیت ایستاده افزایش نمی‏یابد که می‏توان به طرق زیر آزمایش کرد:
1. قرار دادن بیمار بر روی رژیم کم سدیم به مدت 5 تا 7 روز و اندازه‏گیری PR پایه (8 صبح) و 2 ساعت پس از اینکه بیمار بلند   شده و قدم زده است.
2. همانند بالا به همراه یک دیورتیک همچون فورزماید که یک تحریک حداکثر را سبب می‏شود.
3.  ناتوانی در سرکوب آلدوسترون بالا توسط انفوزیون سالین (تزریق نمک).
هنگامی که مشکوک به هیپرآلدوسترونیسم اولیه هستید، PR  باید با مقادیر همزمان آلدوسترون سرم و اطلاعات مربوط به متغیرهای پره‏آنالیتیک تفسیر شود. الکترولیت‏های سرم یا پلاسما هم مورد نیازند.
●  در هیپرآلدوسترونیسم ثانویه PR پایه  بالاست که بیانگر یک پاسخ فیزیولوژیک طبیعی به تخلیه حجم یا کاهش جریان خون مؤثر کلیوی است.

افزایش فعالیت رنین پلاسما: فشارخون اساسی، فشارخون بدخیم، فشارخون رنوواسکولار، نارسایی مزمن کلیه، بیماری گوارشی با دفع نمک ( استفراغ یا اسهال)، بیماری آدیسون، تومور کلیوی مترشحه رنین، سندروم بارتر، سیروز، هیپرکالمی (افزایش پتاسیم خون)، خونریزی.

کاهش فعالیت رنین پلاسما: هیپرآلدوسترونیسم اولیه، استرویید درمانی،هیپرپلازی مادرزادی فوق کلیوی.

عوامل مداخله گر:

§         بارداری

§         کاهش مصرف نمک

§         افزایش مصرف شیرین بیان و کافئین

§         تغییرات ریتم شبانه روزی ( سیرکادین ریتم)

§         وضعیت بدن (خوابیده یا ایستاده)

§         داروهای فزاینده سطح رنین: داروهای ضد فشار خون بالا، مهارکننده های آنزیم مبدل آنزیوتانسین ( ACE)، دیورتیکها، استروژنها، ضدبارداری خوراکی (OCP)، رادیوایزوتوپها و گشادکننده های عروقی (وازودیلاتورها).

§         داروهای کاهنده سطح رنین: بتا بلوکرها، کلونیدین، پتاسیم، شیرین بیان و رزرپین.

توضیحات:

·         متغير هاي قبل از آزمايش (پره آنالایتیکال) كه بايد تحت نظارت باشند عبارتند از تعادل سديم، وضعيت قرارگيري بيمار، مصرف داروهاي ضدفشار خون و زمان نمونه گيري.

·         مهارکننده های ACE منجر به افزایش کاذب سطوح رنین می گردند. بنابراین در بیماران مصرف کننده مهارکننده های ACE، سطوح بالای رنین پلاسما و نسبت پایین آلدوسترون به رنین تشخیص آلدوسترونیسم اولیه را رد نمی کند.

·         اگر بیمار تحت درمان با اسپیرونولاکتون (Aldactone) باشد، فعالیت رنین پلاسما را نمی توان تفسیر کرد. داروی اسپیرونولاکتون (Aldactone) باید برای 4 تا 6 هفته قبل از آزمون متوقف گردد.

·         هر چند که در گذشته طبقه‏بندی بیماران فشارخونی به سه گروه رنین- بالا، رنین-طبیعی یا رنین- پایین مورد قبول بود، ولی در حاضر به ندرت انجام می‏شود، مگر اینکه شک بالینی قوی به هیپرآلدوسترونیسم اولیه وجود داشته باشد.

·         احتمال بروز واکنش های آلرژیک به رنگ حاجب پرتو در طی سنجش رنین ورید کلیه وجود دارد. علائم واکنش آلرژیک می تواند از برافروختگی خفیف، خارش و کهیر تا شوک آنافیلاکسی شدید و مهلک متغییر باشد. اکسیژن و سایر تجهیزات اندوتراکئال جهت استفاده سریع باید کاملاً در دسترس باشد.

منابع:

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر

2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير

3. سايت مايو کلنيک (Mayo mediacal laboratories): http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8060

4. Tietz Fundamental of Clinical Chemistry, 6rd ed.,Burtis CA and Ashwood ER, eds, Philadelphia, PA: WB Saunders  Co, 2008.

  5. Jacobs S. D, DeMott R. W, Oxley K. D, Laboratory test handbook, 3 rd,Lexi comp,2004,P: 1149-1151

6. Norbert W. Tietz, Clinical Guide to laboratory tests,Saunders 1983,ISBN 0-7216-8885-3, P:426-429